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中醫醫院等級評審申請書 三級中醫醫院評審細則篇一
等級評審材料準備清單
第一部分
第一章
發揮中醫藥特色優勢的措施
1.1、1醫院中長期發展規劃（要有紅頭文件、會議記錄、會議內容；要包含中醫特色優勢、具體措施、措施最少落實2項、中醫治未病、信息化、人才培養、中醫護理技術 1.2、1.2.1：制度3年工作計劃（要和規劃統一、要包含中醫特色優勢、具體措施、有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實、要有原始材料）1.2.2：工作計劃中要有發展中醫重點?？啤W科、中醫藥人次培養等材料（可以體現在工作計劃中）、要有資金投入（有證明、資金預算、決算、票據、賬簿等）。1.2.3：每年對影響中醫特色優勢和提高臨床療效的關鍵問題有調研分析，有針對性措施。1.2.4：每年對醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
1.3.1：發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度并實施、要求大家知曉。訪談有關人員。▲▲▲
★1.3.2：目標考核中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標
1.3.3：將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中（有考核結果、打分、分配比例、要有財務原始記錄）
1.4.1：對口支援制度、措施、計劃（協議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等）1.4.2：成立對口支援機構中醫基層指導科：上級任命文、醫院科室建設、醫院實施方案、學習通知、簽到表、課件圖片、等。訪談基層指導科負責人▲▲▲ ★1.4.3：開展中醫適宜技術推廣工作（學習班、培訓、講座等資料）
適宜技術培訓資料：學習通知、簽到表、課件、圖片等。查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員▲▲▲
1.4.4：建立視頻平臺（有參加會議的證明）。查閱參加培訓人員登記表，抽查2名相關人員培訓內容知曉情況▲▲▲ 1.4.5遠程會診平臺------省略 第二章： 隊伍建設
★2.1：人員中醫比例：制作培訓證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫院人員中醫明細。
2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60%。人員名單及相關證明材料 2.1.2 2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。人員名單及相關證明材料 2.1.4（護理）
2.1.5各個科室執業醫師人員分布、中醫執業比例，執業證、資格證復印件 2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。領導名單及相關證明材料
2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓?？浦魅谓涍^中醫藥政策和管理知識的系統培訓。人事檔案及相關證明材料。
2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。人事檔案及相關證明材料。
2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例≥60%。西學中培訓，內部培訓，需要有教學計劃、學時數、考核
2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。臨床科室負責人名單及相關證明材料
2.2.1：制定中醫藥人員隊伍建設規劃.見醫院中長期發展規劃 2.2.2：見醫院工作計劃
2.2.3：醫院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵制度，并組織實施。（確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度）。訪談相關人員▲▲▲ 2.2.4：師承制度、有計劃和措施（3年），有落實
2.3.1：自2011年開始進行醫師定期考核（內容以中醫為主、有試卷、方案）。2.3.2：中醫師規范化培訓（我院自行培訓，有培訓檔案）。2.3.3：三基培訓（有培訓檔案）
2.3.4：繼續教育學分達100%（學分手冊、學分統計表、學分證）。2.3.5：非中醫技術人員培訓與考核。西學中培訓資料
現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師3人?！?/p>
2.3.6：建立中醫藥人員技術檔案。考評記錄完整（建立個人技術考評檔案、考評有中醫藥內容）
第三章
臨床科室建設
必備材料
@.科室行政管理工作 @.科室質量管理工作 @.科室業務管理工作 @.科室技術管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作
1、科室情況介紹、主要中醫診療設備設施清單
2、科室人員一覽表（含中西醫職稱，學科帶頭人，繼承人）
※科室花名冊：畢業證、資格證原件。醫護人員：床位=1.15：1
護士：床位=0.4：1
3、科室組織結構表
4、專科發展規劃、工作計劃、總結
5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄
6、綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書
7、各級各類人員崗位職責
※崗位說明書：按人力資源部提供的版本撰寫。
8、科室排班表
9、科內各項管理制度
※各種制度：要找5年內的人民衛生出版社出的制度?！贫嚷鋵嵉挠涗洠阂鎸嵱涗?。
10、科室預防醫療糾紛和醫療不良事件預案 科室質量管理
1、科室質量管理小組組織結構及活動記錄
2、醫療質量自查記錄及持續改進實施方案
3、業務學習記錄
4、三基培訓考核記錄
5、科室病歷一級質控記錄
6、不良事件登記、分析記錄
7、院感活動記錄
8、合理用藥評價科室活動記錄
9、科室應急響應人員名單、聯系方式
10、科室常見危重疾病搶救流程
11、科室危急值報告登記 業務管理工作
1、交接班記錄
2、死亡病例、危重病例討論記錄
3、疑難、危重病例討論記錄
4、手術分級管理登記
5、術前討論制度及重大手術審批制度
6、手術抗菌藥物應用管理制度
7、非計劃性再次手術登記及分析討論記錄 科室技術管理工作
1、依法執業符合準入制度
2、科室人員一類技術考核、手術授權審批記錄
3、新技術申報及準入管理備案、運行情況
4、科室醫療技術風險預案，（含病情評估、風險評估）
5、科室優勢病種中醫診療方案及優化總結
6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄
7、圍手術期3個常見病種中醫干預方案（含6要素）
8、開展中醫特色診療項目及操作規范 科教管理工作
1、科研項目申請、立項課題一覽表
2、科研項目結題、獲獎及論文發表一覽表
※科研成果：包括科研論文，前3名作者
3、進修培訓計劃、外出進修一覽表
4、繼續教育學分登記表
5、實習生帶教計劃及出科考核
6、進修人員帶教計劃及出科考核
★3.1、科室命名符合規范。參見《二級中醫醫院評審工作文件匯編》 3.2.1、門急診、病房符合要求，醫院平面圖、分布圖、設備清單。
3.2.2：科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。3.2.3：中醫特色服務項目（掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優點、價格等）3.2.4：三級查房要有中醫藥診治內容（本5份歸檔病歷）
3.2.5：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）用中醫藥的方法來處理治療臨床中出現的問題
3.2.6：三級醫師專科繼續教育。查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人?！?/p>
★3.3.1：中醫每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中、西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等六要素）。
3.3.2：醫師掌握診療方案?，F場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種?！?3.3.3：診療方案在臨床中應用（2份運行或歸檔病歷）。
3.3.4：診療方案中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。查閱評審前3年相關資料每年一次進行修訂
3.3.5：手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。查閱相關資料，抽查5份手術病歷（重點病名、手術名稱）。3.4.1：制定至少2個中醫臨床路徑方案、總結、分析（查病歷）。制定中醫臨床路徑實施方案
3.4.2：醫生掌握臨床路徑（提問）?，F場訪談2名中醫類別執業醫師（每個科室1人共2個科室）?！?/p>
3.4.3：臨床路徑得到應用（查病歷）。每個科室抽查2份運行或歸檔病歷共2個科室。3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現理法方藥一致）。抽查近1年10份歸檔病歷。
3.5.4---5：處方書寫符合規范（抽查近一年20張門診處方）。3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。
3.6.2---3：門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。
3.7、中醫醫生掌握相關理論、對本科常見病、多發病掌握情況。（考核3名醫師，科主任、主治醫師、醫師各一名）?！?/p>
3.8、建立設備清單（中醫設備達8類20種以上、設備應使用）中醫醫院醫療設備配置標準 3.9.1：中醫醫療技術項目大于等于40種（制作掛牌、要有項目介紹、功能、優點、價格等）。★3.9.2：非藥物治療大于10%（報表、門診日志）。
3.9.3：科室設立中醫治療室大于50%，門診設立中醫治療區。3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。（查上統計資料、抽查處方）。
3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。（查上統計資料、抽查處方）。第四章 重點專科建設
4.1.1確定重點?？疲ìF有腦病科，要文件。再由市衛生局、或縣衛生局確定至少一個，不少于30張床）?？剖移矫鎴D、分布圖等 4.1.2：病床不少于30張。
4.1.3：按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。（附設備表）
4.1.4：中醫人員達70%，帶頭人在學術團體任職（文件）。4.1.5：中醫辯證率達100%，（查10份運行病歷或門診病歷）。
4.1.6：中醫治療率60%，優勢病種達70%。（查上統計資料）。中醫治療率統計表 4.1.7: 專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。（查三統計資料）重點?？品樟拷y計（門診量、出院人數逐年增加）
4.2.1：制定?？瓢l展規劃。五年左右，內容包括專科方向、隊伍建設、中醫優勢措施、診療方案優化、臨床路徑、設備添置
4.2.2：制定重點?？乒ぷ饔媱?。查閱評審前3年相關資料。
4.2.3：制定本?？瓢l揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。（查閱評審前3年相關資料，抽查2項落實情況）
4.2.4：確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。專科的臨床統計報表，年病種統計、分析
★4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。
4.3.2醫師掌握本科診療方案。（提問）現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種?！?/p>
★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。（抽查3份運行病歷）。
4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。（三年）少定性、多定量、數字說話 4.4.1--2制定《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫學術繼承人個人資料》《名老中醫學術經驗資料》查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人?！?4.4.3《名老中醫學術思想及臨床實踐資料》查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。4.5.1本專業領域中醫診療技術文獻挖掘整理應用資料制定《?？萍夹g及特色療法操作規范》并在臨床中得到應用▲▲▲
4.5.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法 現場訪談與考核2名醫師▲▲▲ 4.5.3中藥制劑至少2種，制定《xx科中藥制劑研究計劃》 第五章 中藥藥事管理
5.1 建立《曹縣中醫醫院藥事管理委員會》（下文件），建立《曹縣中醫醫院藥事管理委員會職責》，建立《曹縣中醫醫院藥事管理委員會會議紀要》，建立《曹縣中醫醫院臨床中藥使用監督、評價管理辦法》
5.2.1 設立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。
設立中藥飲片調劑室，建立中藥飲片調劑室工作制度。
設立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。
設立中成藥調劑室，建立中成藥調劑室工作制度。
設立中藥周轉庫，建立中藥周轉庫工作制度。
設立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。
5.2.2 中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施。
5.2.3 中藥飲片調劑室≥80平，中成藥調劑室≥40平。5.2.4 中藥房設備合格。
5.2.5--5.2.6--5.2.7 中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質
5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓
登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記。
★5.3.1 建立《曹縣中醫醫院中藥飲片采購制度》，建立中藥飲片供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄。
5.3.2建立《中藥飲片驗收制度》，建立驗收記錄。
5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》，配備必需的設施設備。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。
5.3.5建立《處方飲片調劑制度和操作規范》，按照規定進行審核和復核簽字。5.4
使用小包裝中藥飲片。（大于300種）
5.5.1
建立《煎藥室工作制度》，建立相關設備的《標準化操作規程》，建立煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.3--5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調劑給付制度
現場抽查10種中藥飲片的調劑給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房工作人員）▲▲▲
5.7.1成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。
5.7.2建立《中藥安全性監測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》，建立《中藥不良反應報告記錄》
5.7.3建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》，定期發布。5.7.4建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》 第八章
“治未病”服務
8.1.1:見醫院發展規劃和工作計劃。
8.1.2：制定發展中醫治未病工作計劃、有措施及實施。
8.2.1：有健康狀態信息采集與管理區域、健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域。“治未病”服務平臺
8.2.2：配備4名人員（中醫3人）、至少一名高年資主治中醫類別執業醫師，中醫類別人員≥70%
醫護人員檔案----查閱本人事檔案及相關證明材料。
8.2.3：設備：健康狀態信息管理設備：計算機、打印機、電話、專用文件柜。健康狀態辨識及其風險評估設備。中醫健康評估設備，中醫體質辨識評估系統，常規的理化、影像等輔助檢查設備（可整合本單位的其他相關資源）。健康咨詢與指導設備。健康宣教宣
傳欄，影像等演示設備。選擇配置：多媒體教學設備及信息網絡系統等設備。健康干預設備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫治療設備等?？剖以O備清單
8.2.4：建立工作制度、服務規范、技術規范。
8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪？）服務流程，提供原始材料 8.3.2：建立健康數據庫（可以是電子版）。8.3.3：開展中醫體檢和評估（有表格、記錄）。8.3.4：提供中醫干預服務（中醫健康教育、中醫技術）。8.4、8.4.1：保健技術不少于5項。8.4.2：技術符合規范。
第二部分
第一章
基本要求和醫院服務
一、醫院設置
1.1.1.1：宏觀材料：如醫院簡介、醫院手冊等。
1.1.1.2：公益項目：如捐款、扶貧、義診等。建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛生局指令）。
★1.1.2、按照1994年標準，準備醫療機構許可證、人員名單、執業證、設備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號）、醫院簡介等。
二、醫院服務
1.2.1.1：醫院各部位有標識、有殘疾人設施、有保護隱私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院、出院、專科制度、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉診制度、有轉診記錄。1.2.1.4：門診秩序好。
1.2.1.5：平均住院日下降（3年統計資料）。1.2.2.1：首診負責制、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度、流程。（文件）※
四、急診綠色通道管理
（1）、建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產婦等重點病種的急診服務流程和規范，保障患者獲得連貫醫療服務。
（2）、開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。
（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。
（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。
（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。
（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。
1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）。1.2.3.1：制作價格公示板（明確醫保支付項目）。
1.2.3.2：制作各種知情同意書、相關制度，（各種簽字訂冊）。
1.2.3.3：設立投訴部門、建立制度、公布方式、地點，及時處理。投訴登記本 1.2.4、營養、配餐、煎藥服務。1.2.5：禁煙制度。計劃、標識。
三、應急管理
1.3.1：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫療信息完整。1.3.2.1：有各種預案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄。
1.3.2.2：有應急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發事件流程。并訪談3名相關人員（含1名主管職能部門負責人、1名科室負責人和1名總值班人員）?！?/p>
1.3.3.1：醫院有應急工作領導小組（文件），院長是組長。1.3.3.2：有院內、外、院內各部門協調制度、協調人。1.3.3.3：建立應急隊伍、建立中醫應急隊伍。
1.3.4、醫院有應急指揮系統或應急預案。啟動，響應，專項預案（火災、水災、地震）1.3.5.1：應急技能培訓、考核計劃，相關人員掌握。訪談3名醫務人員?！?1.3.5.2：開展突發事件應急演練、傳染病應急演練
四、臨床醫學教育
1.4.1：政府指令性培養基層衛生機構，制定制度、培訓方案（有教師、學員、課件、設備、經費、簽到、培訓證）中醫基層指導科 1.4.2：承擔醫學院校實習工作 1.4.3：制定醫學繼續教育相關制度
1.4.4：鼓勵醫務人員參加常見病、多發病研究，有制度、經費、條件、設施。第二章
患者安全 2.1：建立查對制度
2.1.1：建立就診患者唯一識別標志（醫保科、身份證、病歷號等均可）。評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。
★2.1.2：執行查對制度（資料、模擬提問）實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等
2.1.3：建立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦?、身份識別，查科室登記）。抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。
2.1.4：使用腕帶。抽查2名患者（icu、新生兒科（室），手術室、急診室已經意識不清、語言交流障礙的患者等）
2.2.1：建立手術安全核查、風險評估制度、工作流程。（現場考核手術醫生、麻醉醫生、護士）。麻醉前，手術前，術后離開手術室前，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現場 考查 手術室
2.2.2：建立手術部位標示制度、流程（尤其對雙側的顏色、標示方法規范，考核2位醫生）訪談 2名不同科室的手術醫生?！?2.3.1：建立危急值管理制度、報告流程、危急值表
（考核醫師、護士、醫技人員各1）▲▲▲
2.3.2：危急值報告要規范、有登記、處理措施，抽查5項處理記錄。如血鉀超標重復測量→報告護士→值班醫生→記錄→處理
2.3.3：建立醫療不良事件（患者投訴、輸液反應、藥物不良反應等）報告制度、流程。
（現場考核2名醫師）?！?/p>
2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預案、流程。
2.4.2：制定壓瘡風險評估與報告制度，有診療及護理規范。（訪談2名護士）▲▲▲ 第三章 醫療質量
一、醫療質量管理組織與制度
3.1.1：成立院、科2級醫療質量管理機構（文件），院長、科主任為第一責任人。
醫院文件，工作中體現，前3年相關資料 3.1.2：成立相關委員會（文件），各委員會要開展工作。
人員、職責、要求、工作記錄，醫療廢物管理委員會，前3年相關資料 3.1.3：制度醫療質量管理和持續改進方案，有考核標準、方法、指標，有考核記錄。
前3年相關資料
二、醫療技術管理
3.2.1：有醫療技術管理部門、有醫療技術管理制度、有醫療技術目錄。有醫療技術項目審批、管理流程。前3年相關資料
3.2.2：有醫療技術管理制度、分級、分類管理、有檔案，新技術要報批。
無時限要求，有資料即可
3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理 中，有保障患者安全措施和風險處置預案。
3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。
三、醫技科室質量管理（40分）
（一）臨床檢驗質量管理（20分）3.3.1.1：醫院檢驗項目表
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。（檢驗設備、試劑三證齊全，不過期）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。
3.3.1.2.3個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案、措施，并詳細記錄處理過程。
3.3.1.2.4實驗室制定消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學危險品管理制度、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。（相關資質證件）3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（按時限報告、有審核）
3.3.1.5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有poct項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
（二）醫學影像質量管理
3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。3.3.2.1.2放射人員檔案。
3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。
3.3.2.2.1建立健全各項放射規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護記錄，設備運行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。
3.3.2.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。
3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。
四、其他科室質量管理（85分）
（一）手術治療管理（20分）
3.4.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。訪談2名醫師▲▲▲
3.4.1.2.1實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術病歷）不同科室
3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（抽查近1年3份手術病歷）不同科室
3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序
3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。
抽查近1年3份重大手術病歷。
3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道
3.4.1.4有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。（抽查近1年3份手術病歷）（不同科室）
尤其一類切口的抗生素應用管理
3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（抽查近1年3份手術病歷）不同科室
3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議（相關資質情況）和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。
抽查近1年3份手術病歷，病理有協議的（相關資質情況），檢查情況登記，應有1份腫瘤的手術病歷。
（二）麻醉治療管理（15分）
3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。（授權文件）醫療技術委員會
3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。
抽查近1年3份手術病歷（不同科室）
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）
抽查近1年3份手術病歷（不同科室）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現
抽查近1年3份手術病歷（不同科室）
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定
抽查近1年3份手術病歷（不同科室）
（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。有管理部門
3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。（有獨立分區及各科室）
3.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。
3.4.3.2.3落實門、急診預檢分診制度，執行“首診負責制”，或報告疫情及時、完整。3.4.3.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。抽查2名醫務人員▲▲▲
3.4.3.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。
3.4.3.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。有相關制度。查閱評審前3年相關資料
3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。
（四）輸血管理與持續改進（15分）
3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
與指定供血單位簽訂供血協議。抽查5份運行或歸檔輸血病歷
3.4.4.2.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次，查3年）。
查閱評審前3年相關資料
3.4.4.2.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體、查5份輸血病歷）抽查5份運行或歸檔輸血病歷
3.4.4.2.3建立輸血適應癥管理規定，醫務人員輸血適應癥掌握（查1人）
抽查1名醫務人員?！?/p>
3.4.4.3.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程。（考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。）▲▲▲
3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（抽查3份運行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10u履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。（輸血科、臨床科室有登記）
3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄（查2人）訪談2名相關人員▲▲▲ 3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。（查2人）抽查2名相關人員▲▲▲ 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度
3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。（3年）查閱評審前3年相關資料
（五）醫院感染管理
3.4.5.1.1
1、建立醫院感染管理組織相關文件；
2、組織結構圖
3、委員會成員變動應及時更改名單：
4、每年二次以上會議（有通知、簽到、會議記錄，會議商談事項應有追蹤記錄，存在問題有反饋有改進措施）
5、有各科室監控人員名單，有職責。
6、工作計劃、工作總結
7、上級檢查存在問題反饋及整改措施、效果追蹤。3.4.5.1.2
1、有制度（新規范出臺應及時更改相關制度）；
2、有工作流程；（sop）
3、有質量監督、反饋、質量持續改進記錄 3.4.5.2
1、培訓計劃
2、有每季度一次全員培訓、有針對各工作崗位的培訓；
3、培訓通知、簽到
4、培訓內容（課件資料）
5、考核成績
6、培訓總結 3.4.5.3.1
1、專職人員持上崗證、有復印件
2、每年參加省級培訓最少一次、有學分證復印件
3、目標性監測相關資料（計劃、流程、統計記錄、分析反饋等）3.4.5.3.2
1、重點環節、重點人群高危因素監測計劃
2、風險評估（無菌物品監測、手衛生依從性、多重耐藥菌、醫務人員針刺傷）
3、制定下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織感染預防控制措施并下發科室執行。
3.4.5.3.3
1、感染暴發處置流程
2、感染暴發處置預案
3、如有感染暴發事件：報告、調查、分析、總結、存在問題、整改措施、改進記錄。3.4.5.4
1、手衛生知識培訓（通知、簽到、內容、考核成績）
2、手衛生技能培訓（記錄、考核成績）
3、手衛生督查、反饋、持續改進。3.4.5.5.1
1、多重耐藥菌醫院感染控制制度
2、多重耐藥菌醫院感染控制措施
3、下科室督查記錄
4、存在問題反饋、持續改進 3.4.5.5.2
1、聯席會議制度
2、各部門工作職責、分工明確
3、召開會議（有記錄）
3.4.5.5.3 培訓通知、簽到、具體內容、考核成績 3.4.5.6
1、管理組織相關文件
1、抗菌藥物管理制度
2、使用情況季度反饋 3.4.5.7.1
1、全院消毒隔離制度
2、重點科室消毒隔離制度（手術室、產房、母嬰同室、內鏡室、供應室、口腔門診、急診科）
3、防護用品檢查情況反饋（存在問題、改進措施、追蹤檢查）3.4.5.7.2 消毒產品進貨查證記錄（每月一次檢查記錄）3.4.5.7.3
1、清洗、消毒操作流程、規范。
2、清洗質量檢查記錄
3、消毒滅菌質量監測（監測報告復印件）3.4.5.8.1
3.4.5.8.2
1、《醫院感染簡訊》有監測、有分析、每季度發布監測信息
2、有存在問題、反饋、整改措施、質量持續改進。
感染監測信息每月上報感控中心（導出數據上報市感控中心、網報省感控中心）
五、病歷（案）質量管理（20分）
3.5.1從事醫療或管理中級以上專業技術職務任職資格的人員負責病案科/室，配備相應的設施、設備，（人員檔案）
3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。
3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施。
3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。病案編碼人員資質符合要求（培訓資質情況）?？己?名編碼人員編碼準確情況▲▲▲
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。抽查近1年3份歸檔病歷。第四章 藥事管理
4.1.1制定藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商（資質合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”，有適宜的儲備。
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。監進監出
4.1.3制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位?！奥?、精”藥品未實行三級管理和“五?！惫芾?。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 18
使用的制度與領用、補充流程，并落實?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）抽查3個科室（含急診科、手術室）
4.1.5制定藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。
急救藥有效期更換，與藥房對接，查閱上相關資料 4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案。抽查上處方10張。
4.2.2醫師開具處方規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。分管院長，醫務、護理、藥劑，干預表格
★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理。
抽查20張抗菌藥物處方。
4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上相關資料
4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序。醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。
4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。
4.4.2 建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序。第五章 護理質量管理 第六章 醫院管理
6.1.1《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按時進行醫療機構校驗。
6.1.2：根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，制定醫療技術準入及監督管理的相關制度。
★6.1.3：制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，專業人員資質證。
6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定中長期規劃和工作計劃。
查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況
6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。
6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（hmis）并逐步完善 6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。
★6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度
6.3.2制定成本核算制度、實施方案和流程;設專（兼）職成本核算員;建立科室成本核算 6.3.3建立價格公示制度；價格公示及時更新；建立醫院內部醫藥價格監管規范；價格監管自查記錄；收費投訴記錄
6.3.4制定藥品及高值耗材采購制度和流程；審批程序規范；主管部門對招標采購進行全程管理，6.4.1成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養、維修、資產處置制度與措施
抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。
6.4.2制定醫學裝備購置論證相關制度與決策程序；建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料；使用人員資質符合要求。
抽查2種大型設備（ct、x光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料
6.4.3建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，主管部門未對醫學裝備實行統一的保障管理，建立全院應急調配機制。
★6.4.4急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態.急救類、生命支持類裝備監管記錄
6.4.5加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理
制定管理制度與程序,采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄,制定相關不良事件監測與報告制度與程序，監管情況與不良事件的分析報告
查閱評審前3年相關資料。
6.5.1醫院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。查閱評審前3年相關資料 6.5.2制定醫院信息公開工作制度與程序；院務公開領導小組會議記錄；未公開信息，6.5.3開展院務公開工作；院務公開內容符合要求；院務公開投訴信箱，查閱上相關資料
6.5.4職工參與院務公開；院務公開的相關記錄；職代會民主評議領導的資料，查閱上相關資料
6.5.5制定患者滿意度測評指標體系，或開展患者滿意度測評；定期（至少每年一次）對患者進行滿意度測評記錄；對社會評價活動結果進行分析和反饋，或改進措施，查閱評審前3年相關資料
中醫醫院等級評審申請書 三級中醫醫院評審細則篇二
中醫醫院
二 級 甲 等 醫 院 評 審 申 報 書
二甲醫院申報情況介紹
一、醫院簡介：
醫院編制床位張,實際開放床位張
醫院占地面積約（m）,建筑面積（m）,其中業務用房面積（m）,每床建筑面積（m）
醫院設職能科室個,臨床科室個,醫技科個。
二、人員情況
全院現有編制人數人,在職人數人,其中醫技人員人，占職工總數的%.高級職稱人,中級職稱人,初級職稱人。其中中醫類別執業醫師人,中醫類別執業醫師占執業醫師總總數64.8%；藥劑人員人,中藥人員人，占藥劑人員總數85.7%
三、設備情況
醫院診療設施齊全,中醫診療設備均在正常運行中。醫院基本設備擁有ct、mbi、dr、彩超、全自動生化分析儀、經顱多普勒、心電監護儀、腹腔鏡、中低頻熱療儀、多功能頸椎牽引治療儀、中藥加工機、中藥煎藥機，伏臥式多功能腰推治療儀、薰蒸床、靜脈曲張治療儀、電子胃鏡等先進的診療設備。
四、核心指標“中醫藥服務功能”項目完成情況 發揮中醫藥特色優勢的措施方面：2018年年初醫院與臨床各科室簽訂有科室工作目標責任書，針對每個科室的具體
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2不同情況，制定有中醫藥相關各項考核指標。
隊伍建設方面：目前，醫院職工人，衛生技術人員總數人，衛生技術人員占職工總數比例89.9%，其中，執業醫師（含執業助理醫師）共計名，中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）名，中醫類別執業醫師占執業醫師比例為%，非中醫類別執業醫師名，未取得執業醫師資格醫師名，護理人員人，藥學專業技術人員人，中藥專業技術人員人，中藥專業技術人員占藥學技術人員比例為%，院級領導中中醫藥專業技術人員比例為57.1%，醫院主要職能科室負責人中，中醫藥專業技術人員比例為%。年度沒有新招聘人員。2年度比2016年度沒有增長。
臨床科室建設方面：
醫院設置有兒科、口腔科、中風科、骨傷科、康復科、肛腸科、中醫婦科、中醫皮膚科個臨床科室。符合臨床科室設置要求。其中，住院部一層為科，三層為科、科、科，四層為內科和中風科；門診樓一層為科，二樓為科、中醫、中醫科。
10個臨床科室中，內科開展的中醫診療方案有中醫婦科開展的中醫診療方案有痛經（子宮內膜異位癥）、崩漏；兒科開展的中醫診療方案有小兒咳嗽（小兒急性支氣管炎）、小兒泄瀉（幼兒腹瀉）。
2016年非藥物中醫技術治療人數人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.59%；2017年度非藥物中醫技術治療人數為人次，門診治療總人次為人次，非藥物中醫技術治療人次/門診總人次5.64%；2017年比2016年非藥物中醫技術治療人次/門診總人次比例上升0.05個百分點。
2016年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方2張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為43.3%；2017年中藥飲片處方張，中成藥處方張，門診總處方張，中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數為45.4%；2017年比2016年中藥飲片、中成藥處方數/門診處方總數比例上升2.1個百分點；
重點?？平ㄔO方面：醫院有3個重點?？瓶剖遥悍謩e為科（省級重點專科），科和科（市級重點?？疲?，其中，科開展的中醫診療方案有各重點?？瓶剖艺J真按照各科中醫診療方案要求，從體格檢查、病程記錄、病歷書寫、辨證論治方面落實中醫診療方案內容。
中藥藥事管理方面：醫院建立有中藥飲片采購制度，采購前根據流程提前做好采購計劃采購藥品，同時認真核對供應商資質并保存留檔，并對供應商資質進行定期評估作好記錄。
中醫護理方面：中風科開展的中醫護理技術項目有拔火罐法、熏洗法；內科開展的中醫護理技術項目有艾灸療法、刮痧法；骨傷科開展的中醫護理技術項目有中藥熏洗法熏藥法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。
中醫藥文化建設方面：門診、住院部走廊都根據每個科的具體情況設置有不同中醫藥宣傳內容，體現各科的特色，充分顯示出中醫藥文化氛圍；院外庭院設計、中藥候藥區的設計體現出濃厚的中醫文化特色，有、涼亭.五、核心指標“綜合服務能力”項目完成情況 基本要求和醫院服務方面：我醫院根據上級衛生行政主管部門精神指導結合自身發展特點制定（2018-2023年）五年發展規劃，進一步落實了中醫藥特色的具體措施，提高了全院上下職工的積極性與主動性。
患者安全方面：
在診療活動中，各臨床科室醫護人員能夠嚴格執行“查對制度”，能夠使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確患者實施正確的操作。外科建立有完整的手術安全核查、風險評估制度，能夠按照手術流程操作，手術部位標示符合要求。
藥事管理方面：成立了藥事管理與治療委員會，下設抗菌藥物管理小組，人員分工、職責明確。針對全院醫師藥師隊伍，每年都要組織抗菌藥物合理應用培訓，同時對每位參訓人員進行閉卷考試，成績匯總以后留檔。護理質量管理：醫院護理部制定有2017-2022年優質護理服務規劃，有年度開展優質護理服務示范活動的實施方案及目標，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
醫院管理方面：醫院各科室按規定全部聘用具有規定執業資格的衛生技術人員，進修人員、未取得執業資格的醫師不得獨自執業。各科室嚴格按照規定，安排值班表，做到不漏崗、不缺崗，做到人人頭上有指標、有任務。醫師病歷書寫符合《病歷書寫質量管理規范》的要求。急救科室急救、生命支持系統儀器設備目錄清晰，設備定期維護保養，始終保持在待用狀態。
六、“單項否決”項目完成情況
（一）依法執業
1、醫院資質方面:無或偽造,出賣,轉讓或出租《醫療機構執業許可證》。
2、衛生技術人員資質方面：無違反《醫療機構管理條例》,《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》從事診療活動情況,無實習生,進修人員等不具備獨立執業資格的人員獨立執業情況。
3、醫院經營方面:無對外出租、承包科室,院中院情況。
4、采供血管理方面:醫院有相關制度,但無血庫,開展輸血業務，與縣人民醫院簽訂用血協議，由縣醫院血庫提供血源。附相關制度。
5、傳染病管理方面:無違反《中華入民共和國傳染病防治法》,造成醫源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果情況。
6、醫療質量安全管理方面:嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，我院未開展第二、三類醫療技術項目情況。
7、設施設備方面：按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，已經申請上級衛生行政部門批準相關事項，未擅自裝備甲、乙類品目的大型醫用設備。大型醫用設備使用人員具備上崗證。
8、藥品管理方面：執行《中華人民共和國藥品管理法》，無采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用過未經批準的醫院制劑。
(二)醫療安全
我院在評審期內沒有發生過負完全或主要責任一級醫療事故。也沒有發生過經調解組織判定為負完全或主要責任的醫療爭議。
(三)重大事件
財務無違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。國有資產無自行處理、轉移、出租或變更國有資產用途。沒有發生過因管理原因直接造成的重大事件。
(四)指令性任務 醫院能夠按時完成衛生行政部門下達的衛生下鄉、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發事件處理等指令性任務。同時，按照要求完成醫藥衛生體制改革和公立醫院改革要求各項任務。
(五)誠信執業,醫德醫風
醫院無不良事件,無亂收費、出具虛醫療文書、發布虛假、地法醫療廣告及提供虐假申報材料情況,無因不合理用藥、檢查造成嚴重惡性事件。出院病人滿意度80%以上。無收取藥品、器械、轉診病人回扣或提成現象。無醫德醫風醫療質量安全問題。
(六)其它
我院污水、污物處理符合相關規定，消防已經驗收合格。襄垣縣中醫醫院“堅持“小綜合、大專科’的發展思路,建成中醫特色明顯、綜合服務功能較強的中醫醫院”。發展完善與人民群眾的中醫藥服務需求相適應的中醫藥醫療服務體系,建立和完善中醫藥預防保健服務體系。完善中醫發展管理體制和運行機制,建立中醫藥發展保障機制,推進中醫藥科教和文化建設,推進中醫藥信息化建設,促進中醫藥交流與合作,全面提升中醫藥服務能力和水平,為創建二級甲等中醫院努力奮斗。
中醫醫院等級評審申請書 三級中醫醫院評審細則篇三
附件8
湖南省中醫醫院等級評審申請書
醫院評審第二辦公室：
茲有醫院，根據《湖南省中醫醫院等級評審標準》進行了自查自評，基本符合級等醫院要求，特申請評審驗收。附《中醫醫院等級評審書》自查匯總一份。
申請單位：（公章）
年月日
— — 156
附件9
湖南省中醫醫院等級評審驗收通知書
：
貴局（院）遞交的“中醫醫院申報級等評審”申請已受理，我辦將于級中醫醫院等級評審書》的要求，安排好工作、提供相關資料、配合評審驗收。
湖南省醫院評審第二辦公室年月日
— — 157
中醫醫院等級評審申請書 三級中醫醫院評審細則篇四
七臺河市中醫醫院等級評審材料準備清單
第一部分 第一章
1.1、1醫院中長期發展規劃（要有紅頭文件、會議記錄、會議內容；要包含中醫特色優勢、具體措施、措施最少落實2項、中醫治未病、信息化
1.2、1.2.1：制度3年工作計劃（要和規劃統一、要包含中醫特色優勢、具體措施、有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實、要有原始材料）1.2.2：工作計劃中要有發展中醫重點?？啤W科、中醫藥人次培養等材料（可以體現在工作計劃中）、要有資金投入（有證明、資金預算、決算、票據、賬簿等）。1.2.3：每年對影響中醫特色優勢和提高臨床療效的關鍵問題有調研分析，有針對性措施。1.2.4：每年對醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
1.3、1.3.1：發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度并實施、要求大家知曉。
★1.3.2：目標考核中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標
1.3.3：將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中（有考核結果、打分、分配比例、要有財務原始記錄）
1.4、1.4.1：對口支援制度、措施、計劃（協議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等）1.4.2：成立對口支援機構 ★1.4.3：《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發〔2012〕11號）明確提出的4項中醫藥工作指標要求。
1.4.4：開展中醫適宜技術推廣工作（學習班、培訓、講座等資料）1.4.5：建立視頻平臺（有參加會議的證明）。第二章：
★2.1：人員中醫比例：和黑龍江中醫藥大學佳木斯學員聯合培訓、制作培訓證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫院人員中醫明細。
2.2.1：制定中醫藥人員隊伍建設規劃 2.2.2：見醫院工作計劃
2.2.3：醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵制度，并組織實施。（確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度）。2.2.4：師承制度、有計劃和措施（3年）
2.3、2.3.1：自2011年開始進行醫師定期考核（內容以中醫為主、有試卷、方案）。2.3.2：中醫師規范化培訓（市里未開展、我院自行培訓，有培訓檔案）。2.3.3：三基培訓（有培訓檔案）
2.3.4：繼續教育學分達100%（學分手冊、學分統計表、學分證）。2.3.5：非中醫技術人員培訓與考核。2.3.6：建立中醫藥人員技術檔案。第三張
★3.1、科室命名符合規范。
3.2.1、門急診、病房符合要求，醫院平面圖、分布圖、設備清單。
3.2.2：科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。3.2.3：中醫特色服務項目（掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優點、價格等）3.2.4：三級查房要有中醫藥診治內容（本5份歸檔病歷）3.2.5：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）
3.2.6：三級醫師專科繼續教育。
3.3、★3.3.1：中醫每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。3.3.2：醫師掌握診療方案。
3.3.3：診療方案在臨床中應用（3份運行、歸檔病歷）。
3.3.4：診療方案中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。
3.3.5：手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。
3.4、3.4.1：制定至少2個中醫臨床路徑方案、總結、分析（查病歷）。3.4.2：醫生掌握臨床路徑（提問）。3.4.3：臨床路徑得到應用（查病歷）。
3.5、3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現理法方藥一致）。3.5.4---5：處方書寫符合規范（抽查近一年20張門診處方）。3.6、3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。
3.6.2---3：門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。
3.7、中醫醫生掌握相關理論、對本科常見病、多發病掌握情況。（考核3名醫師，科主任、主治醫師、醫師各一名）。3.8、建立設備清單（中醫設備達8類、設備必須使用）
3.9、3.9.1：中醫醫療技術項目大于等于40種（制作掛牌、要有項目介紹、功能、優點、價格等）。
★3.9.2：非藥物治療大于10%（報表、門診日志）。
3.9.3：科室設立中醫治療室大于50%，門診設立中醫治療區。
3.10、3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥10種。
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。（查上統計資料、抽查處方）。
3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。（查上統計資料、抽查處方）。第四章
4.1、4.1.1確定重點?？疲ìF有骨傷科，要文件。再由市衛生局確定至少一個，不少于30張床）。
4.1.2：病床不少于30張。
4.1.3：按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。（附設備表）4.1.4：中醫人員達70%，帶頭人在學術團體任職（文件）。4.1.5：中醫辯證率達100%，（查10份運行病歷或門診病歷）。4.1.6：中醫治療率60%，優勢病種達70%。（查上統計資料）。
4.1.7: 專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。（查三統計資料）
4.2、4.2.1：制定?？瓢l展規劃。4.2.2：制定重點?？乒ぷ饔媱?。
4.2.3：制定本?？瓢l揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。（抽查2項落實情況）4.2.4：確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。
4.3、4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。
4.3.2醫師掌握本科診療方案。（提問）★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。（抽查3份運行病歷）。4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。（三年）4.4、4.4.制定《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫學術繼承人個人資料》《名老中醫學術經驗資料》《名老中醫學術思想及臨床實踐資料》 本專業領域中醫診療技術文獻挖掘整理應用資料
4.5制定《專科技術及特色療法操作規范》、2名醫師掌握、中藥制劑至少2種，制定《xx科中藥制劑研究計劃》
5.1 建立《七臺河市中醫醫院藥事管理委員會》（下文件），建立《七臺河市中醫醫院藥事管理委員會職責》，建立《七臺河市中醫醫院藥事管理委員會會議紀要》，建立《七臺河市中醫醫院臨床中藥使用監督、評價管理辦法》
5.2.1 設立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。
設立中藥飲片調劑室，建立中藥飲片調劑室工作制度。
設立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。
設立中成藥調劑室，建立中成藥調劑室工作制度。
設立中藥周轉庫，建立中藥周轉庫工作制度。
設立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。
5.2.2 中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施。
5.2.3 中藥飲片調劑室大于80平，中成藥調劑室大于40平。5.2.4 中藥房設備合格。
5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質
5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記。
5.3.1 建立《七臺河市中醫醫院中藥飲片采購制度》，建立中藥飲片供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄。
5.3.2建立《中藥飲片驗收制度》，建立驗收記錄。5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》，配備必需的設施設備。
5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。
5.3.5建立《處方飲片調劑制度和操作規范》，按照規定進行審核和復核簽字。
5.4
使用小包裝中藥飲片。（大于300種）5.5.1
建立《煎藥室工作制度》，建立相關設備的《標準化操作規程》，建立煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.5 建立煎藥室操作記錄。
5.6 建立中藥飲片調劑給付制度
5.7.1建立委托加工，準備委托加工批件
5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。
5.8.2建立《中藥安全性監測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》，建立《中藥不良反應報告記錄》
5.8.3 建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》，定期發布。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》 6-7（略）第八章
8.1、8.1.1:見醫院發展規劃和工作計劃。
8.1.2：制定發展中醫治未病工作計劃、有措施及實施。
8.2、8.2.1：有健康狀態信息采集與管理區域、健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域。
8.2.2：配備4名人員（中醫3人）、至少一名高年資主治醫師。
8.2.3：設備：健康狀態信息管理設備：計算機、打印機、電話、專用文件柜。健康狀態辨識及其風險評估設備。中醫健康評估設備，中醫體質辨識評估系統，常規的理化、影像等輔助檢查設備（可整合本單位的其他相關資源）。健康咨詢與指導設備。健康宣教宣傳欄，影像等演示設備。選擇配置：多媒體教學設備及信息網絡系統等設備。健康干預設備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫治療設備等。8.2.4：建立工作制度、服務規范、技術規范。8.3、8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪？）8.3.2：建立健康數據庫（可以是電子版）。8.3.3：開展中醫體檢和評估（有表格、記錄）。8.3.4：提供中醫干預服務（中醫健康教育、中醫技術）。8.4、8.4.1：保健技術不少于5項。8.4.2：技術符合規范。
第二部分
第一章
一、醫院設置
1.1.1、1.1.1.1：宏觀材料：如醫院簡介、醫院手冊等。1.1.1.2：公益項目：如捐款、扶貧、義診等。
1.1.1.3：建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛生局指令）。
二、醫院服務
★1.1.2、按照1994年標準，準備醫療機構許可證、人員名單、執業證、設備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號）、醫院簡介等。
1.2.1、1.2.1.1：醫院各部位有標識、有殘疾人設施、有保護隱私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院、出院、?？浦贫取⒏骺浦蛋啾?1.2.1.3：有雙向轉診制度、有轉診記錄。1.2.1.4：門診秩序好。
1.2.1.5：平均住院日下降（3年統計資料）。1.2.2、1.2.2.1：首診負責制、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度、流程。（文件）1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）。
1.2.3、1.2.3.1：制作價格公示板（明確醫保支付項目）。1.2.3.2：制作各種知情同意書、相關制度，（各種簽字訂冊）。
1.2.3.3：設立投訴部門、建立制度、公布方式、地點，及時處理。1.2.4、營養、配餐、煎藥服務。
1.2.5：禁煙制度。計劃、標識。
三、應急管理
1.3.1：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫療信息完整。1.3.2：1.3.2.1：有各種預案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄。
1.3.2.2：有應急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發事件流程。
1.3.3、1.3.3.1：醫院有應急工作領導小組（文件），院長是組長。1.3.3.2：有院內、外、院內各部門協調制度、協調人。1.3.3.3：建立應急隊伍、建立中醫應急隊伍。1.3.4、醫院有應急指揮系統或應急預案。
1.3.5、1.3.5.1：應急技能培訓、考核計劃，相關人員掌握。1.3.5.2：開展突發事件應急演練、傳染病應急演練
四、臨床醫學教育
1.4.1：政府指令性培養基層衛生機構，制定制度、培訓方案（有教師、學員、課件、設備、經費、簽到、培訓證）
1.4.2：承擔醫學院校實習工作
1.4.3：制定醫學繼續教育相關制度
1.4.4：鼓勵醫務人員參加常見病、多發病研究，有制度、經費、條件、設施。1.4.5：鼓勵醫務人員參加參加中醫藥科研，有制度、經費、條件、設施。第二章 患者安全
2.1：建立查對制度
2.1.1：建立就診患者唯一識別標志（醫保科、身份證、病歷號等均可）?！?.1.2：執行查對制度（資料、模擬提問）
2.1.3：建立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦?、身份識別，查科室登記）。
2.1.4：使用腕帶。
2.2、2.2.1：建立手術安全核查、風險評估制度、工作流程。（現場考核手術醫生、麻醉醫生、護士）。
2.2.2：建立手術部位標示制度、流程（尤其對雙側的顏色、標示方法規范，考核2位醫生）2.3、2.3.1：建立危急值管理制度、報告流程、危急值表（考核醫生、護士、醫技人員各1）2.3.2：危急值報告要規范、有登記、處理措施，抽查5項處理記錄。
2.3.3：建立醫療不良事件（患者投訴、輸液反應、藥物不良反應等）報告制度、流程。（考核2名醫師）。
2.4、2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預案、流程。
2.4.2：制定壓瘡風險評估與報告制度，有診療及護理規范。（訪談2為護士）第三章醫療質量
一、醫療質量管理組織與制度
3.11：成立院、科2級醫療質量管理機構（文件），院長、科主任為第一責任人。3.1.2：成立相關委員會（文件），各委員會要開展工作。3.1.3：制度醫療質量管理和持續改進方案，有考核標準、方法、指標，有考核記錄。
二、醫療技術管理
3.2.1：有醫療技術管理部門、有醫療技術管理制度、有醫療技術目錄。有醫療技術項目審批、管理流程。
3.2.2：有醫療技術管理制度、分級、分類管理、有檔案，新技術要報批。3.2.3：3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。
3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。
三、醫技科室質量管理（40分）
（一）臨床檢驗質量管理（20分）3.3.1.1：醫院檢驗項目表
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。（檢驗設備、試劑三證齊全，不過期）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。
3.3.1.2.3個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案、措施，并詳細記錄處理過程。
3.3.1.2.4實驗室制定消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學危險品管理制度、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。（相關資質證件）3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（按時限報告、有審核）3.3.1.5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有poct項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。
（二）醫學影像質量管理
3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。3.3.2.1.2放射人員檔案。
3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。
3.3.2.2.1建立健全各項放射規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護記錄，設備運行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。
3.3.2.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。
3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。
3.3.2.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。
四、其他科室質量管理（85分）
（一）手術治療管理（20分）
3.4.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。
3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術病歷）3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（抽查近1年3份手術病歷）
3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序 3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道 3.4.1.4有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。（抽查近1年3份手術病歷）
3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（抽查近1年3份手術病歷）
3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。
（二）麻醉治療管理（15分）
3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。（授權文件）
3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現 3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定
（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。有管理部門
3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。（有獨立分區及各科室）
3.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。
3.4.3.2.3落實門、急診預檢分診制度，執行“首診負責制”，或報告疫情及時、完整。3.4.3.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。
3.4.3.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。
3.4.3.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。有相關制度。
3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。
（四）輸血管理與持續改進（15分）
3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協議。
3.4.4.2.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次，查3年）。
3.4.4.2.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體、查5份輸血病歷）
3.4.4.2.3建立輸血適應癥管理規定，醫務人員輸血適應癥掌握（查1人）3.4.4.3.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程。（考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。）
3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（抽查3份運行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10u履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。（輸血科、臨床科室有登記）3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄（查2人）3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。（查2人）
3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度
3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。（3年）
（五）醫院感染管理(略)
五、病歷（案）質量管理（20分）
3.5.1從事醫療或管理中級以上專業技術職務任職資格的人員負責病案科/室，配備相應的設施、設備，（人員檔案）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施。
3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。
第四章 藥事管理
4.1.1制定藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商（資質合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”，有適宜的儲備。4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。
4.1.3制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。“麻、精”藥品未實行三級管理和“五?！惫芾?。
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）
4.1.5制定藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案。
4.2.2醫師開具處方規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。
★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理。4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。
4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序。醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。
4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。
4.4.2 建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序。
第五章 護理質量管理 第六章 醫院管理
6.1.1《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按時進行醫療機構校驗。
6.1.2：根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，制定醫療技術準入及監督管理的相關制度。
★6.1.3：制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，專業人員資質證。
6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定中長期規劃和工作計劃。
中醫醫院等級評審申請書 三級中醫醫院評審細則篇五
中醫醫院等級評審材料準備清單
第一部分 第一章
1.1、1醫院中長期發展規劃，要有紅頭文件、會議記錄、會議內容要包含中醫特色優勢、具體措施、措施最少落實2項、中醫治未病、信息化。
1.2、1.2.1制度3年工作計劃，要和規劃統一、要包含中醫特色優勢、具體措施、有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的1.2.2工作計劃中要有發展中醫重點專科、學科、中醫藥人次培養等材料，可以體現在工作計劃中、要有資金投入，有證明、資金預算、決算、票據、賬簿等。1.2.31.2.4，包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等，定期至少每年一次，進行考核、分析。1.3、1.3.1核制度并實施、要求大家知曉。★1.3.2相關指標
1.3.3核結果體現在科室分配方案中，有考核結果、打分、分配比例、要有財務原始記錄。1.4、1.4.1員培訓記錄、簽到等。1.4.2★1.4.32012〕111.4.41.4.5
★2.1，制作培訓證書、試卷、簽到、影像材料等。
4項中醫藥工作指標要求。
制作醫院人員中醫明細。2.2.12.2.22.2.、學科、并組織實施。確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度。2.2.42.3、2.3.132011年開始進行醫師定期考核，內容以中醫為主、2.3.2，市里未開展、我院自行培訓，有培訓檔
2.3.32.3.42.3.52.3.6第三章
★3.1、科室命名符合規范。
100%
3.2.1、門急診、病房符合要求，醫院平面圖、分布圖、設備清單。3.2.2事檔案。3.2.3價格等。3.2.43.2.53.2.63.3、★3.3.13種診療方案，必須是科室前五位的疾病，本
5，掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優點、，主要看人，5份討論病例。
包含中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價。3.3.23.3.33.3.43.3.，3，優化診療方案。
1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。3.4、3.4.1
2個中醫臨床路徑方案、總結、分析、查病
歷。3.4.23.4.33.5、3.5.1---3體現理法方藥一致。
3.5.4---5處方書寫符合規范，抽查近一年20張門診處方。3.6、3.6.13.6.2---
3，抽查近1年10份歸檔病歷。，握臨床路徑提問。，入院記錄四診完整、首程、病程記錄抽查近1年20張中成藥處方。3.7考核3名醫師、科主任、主治醫師、醫師各一名。3.8、建立設備清單，中醫設備達8類、設備必須使用。3.9、3.9.1目介紹、功能、優點、價格等?！?.9.23.9.310%，報表、門診日志。
50%，門診設立中醫治療區。
40種，制作掛牌、要有項3.10、3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥10種。
★3.10.2門診處方中、中藥、飲片、中成藥、醫院制劑，處方比例≥60%料、抽查處方。
3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%料、抽查處方。
30%。查上統計資
第四章
4.1、4.1.1確定重點?？?，現有骨傷科，要文件。再由市衛生局確定至少一個，不少于30 4.1.24.1.34.1.44.1.54.1.6
70%，帶頭人在學術團體任職、文件。100%，查10份運行病歷或門診病歷。60%，優勢病種達70%。，30張。
4.1.7: ?？品樟吭谙鄳墑e中醫同專業科室中領先，門診量、出
4.2、4.2.14.2.24.2.3措施，可體現在工作計劃中。抽查24.2.4效突出，居本?？剖罩尾》N前列。4.3、4.3.13種診療方案，必須是科室前五位的疾病，包含，中醫臨床療
中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價。4.3.★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查34.3.4，對優勢病種診療方案的實施情況和中醫
臨床療效進行分析、總結和評價，4.4、4.4.制定《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫學術繼承人個人資料》《名老中醫學術經驗資料》《名老中醫學術思想及臨床實踐資料》 本專業領域中醫診療技術文獻挖掘整理應用資料。
4.5制定《?？萍夹g及特色療法操作規范》、2名醫師掌握、中藥制劑至少25.1
xx科中藥制劑研究計劃》。，建立《七臺河市中醫醫院藥事管理委員會職責》，建立《七臺河市中醫醫院藥事管理委員會會議紀要》，建立《七臺河市中醫醫院臨床中藥使用監督、評價管理辦法》
5.2.1 設立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。設立中藥飲片調劑室，建立中藥飲片調劑室工作制度。設立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。設立中成藥調劑室，建立中成藥調劑室工作制度。設立中藥周轉庫，建立中藥周轉庫工作制度。設立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。
5.2.2 中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施。
5.2.3 中藥飲片調劑室大于80平米，中成藥調劑室大于40平米。5.2.4 中藥房設備合格。
5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質 5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記。
5.3.1 片供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄。5.3.25.3.35.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。5.3.5復核簽字。
5.4 使用小包裝中藥飲片。大于300
5.5.1 建立《煎藥室工作制度》，建立相關設備的《標準化操作規程》，建立煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程。5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調劑給付制度 5.7.1建立委托加工，準備委托加工批件。
5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。5.8.2建立《中藥安全性監測管理制度》和《中藥不良反應事件報告
5.8.3 建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》定期發布。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》 6-7第八章
8.1、8.1.1:見醫院發展規劃和工作計劃。8.1.2
8.2、8.2.1風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域。8.2.28.2.3
43像等演示設備。健康干預設備8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.18.4.2第二部分 第一章
一、醫院設置 1.1.1、1.1.1.11.1.1.21.1.1.3、流程合理、選擇在哪。，可以是電子版。，有表格、記錄。，中醫健康教育、中醫技術。
5項。，如醫院簡介、醫院手冊等。
益項目，如捐款、扶貧、義診等。
二、醫院服務
★1.1.2、按照1994年標準，準備醫療機構許可證、人員名單、執業
1.2.1、1.2.1.1和管理措施。1.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4、營養、配餐、煎藥服務。1.2.5三、應急管理 1.3.11.3.21.3.2.2
3年統計資料。
無傳染病漏報、醫療信息完整。
1.3.2.1作流程圖、各種突發事件流程。1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫院有應急指揮系統或應急預案。1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫學教育 1.4.1師、學員、課件、設備、經費、簽到、培訓證。1.4.21.4.31.4.4件、設施。1.4.5設施。
第二章 患者安全 2.12.1.1可?！?.1.22.1.3。
。
證、病歷號等均。
2.1.42.2、2.2.1場考核手術醫生、麻醉醫生、護士。2.2.22位醫生2.3、2.3.2.3.25項處理記錄。
2.3.32名醫師。
2.4、2.4.12.4.2
第三章醫療質量
一、醫療質量管理組織與制度 3.11一責任人。3.1.23.1.3二、醫療技術管理 3.2.1錄。有醫療技術項目審批、管理流程。
22級醫療質量管理機構文件，院長、科主任為第，各委員會要開展工作。
3.2.2報批。3.2.33.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。
40203.3.1.13.3.1.1.3提供24檢項目≤30
2小時出報告。
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及
3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。
3.3.1.2.3個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案、記錄處理過程。
3.3.1.2.4種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學危險品管理制度、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備
3.3.1.4
3.3.1.5poct項目均應開展室內質控和
間質評。
3.3.2.1.1診影像服務。
3.3.2.1.2放射人員檔案。3.3.2.1.324小時急與支援的機制與流程。
3.3.2.2.1建立健全各項放射規章制度和技術操作規范，落實崗位職
3.3.2.2.2有定期校正和維護記錄，設備運行完好率95%。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。
3.3.2.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。3年材料。3.3.2.4.1醫學影像科通過環境評估。
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。
3.3.2.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。
85203.4.1.1資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。抽查近1年3
3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。抽查近1年3份手術病歷。3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序
3.4.1.3.1有重大手術，包括急診情況下，報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。3.4.1.3.2道。
3.4.1.4有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。抽查近1年
3色通
3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄，抽查近1年3份手術病歷。
3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程，送外院病理有協議和工作機制完善，腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%明確術后診斷并記錄。
3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。授權文件 3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案
3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料并抽查近1年3份手術病歷
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。
3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定。
(10分)3.4.3.1全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。有管理部門 3.4.3.2成立重點傳染病防治專家組。有獨立分區及各科室。3.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規定，成立重點傳染病防治專家組。
3.4.3.2.3落實門、急診預檢分診制度，執行“首診負責制”或報告疫情及時、完整。
3.4.3.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。3.4.3.3.23.4.3.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。有相關制度。3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。
3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。
53.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協議。3.4.4.2.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，查3年。
3.4.4.2.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。血型及感染篩查，肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體、查5份輸血病歷。3.4.4.2.3建立輸血適應癥管理規定，醫務人員輸血適應癥掌握，查1
3.4.4.3.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。
3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程?？己?名
33.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。抽查3份運行或歸檔輸血病歷
3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10u履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。輸血科、臨床科室有登記。
3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄。查23.4.4.4.3制定緊急用血預案并落實。查2人 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。
3(略)
3.5.1從事醫療或管理中級以上專業技術職務任職資格的人員負責病案科/室，配備相應的設施、設備、人員檔案。
3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息，為急診留觀患者建立病歷。
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期，或年齡、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90，有未歸檔病歷追蹤記錄。
3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標，新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%，無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。
3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施，定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施。
3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。第四章 藥事管理
4.1.1制定藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，資質合格，制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲備。4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄，有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志，藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。4.1.3制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品行三級管理和“五?！惫芾?。4.1.4有存放于急診科、病房急救室，急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實?？剖矣械怯洝３椴?/p>
34.1.5制定藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。
4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案。
4.2.2醫師開具處方規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱，處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。4.2.3按照《醫院處方點評管理規范
點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄，定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預?！?.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確，對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理。
4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%
230%。
4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序。醫院抗菌藥物購。
4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。
4.4.2 建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序。第五章 護理質量管理 第六章 醫院管理 6.1.1
6.1.2醫療技術準入及監督管理的相關制度。★6.1.3業人員資質證。6.2.1劃和工作計劃。
