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徐州市新型農村合作醫療篇一
乙方：?????????????醫院
根據徐州市人民政府徐政發[20__]116號《市政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農村合作醫療的農民提供優質、價廉、方便、快捷和出院即時補償醫療費的服務，以及協議雙方互惠互利的原則，達成以下協議：
一：甲方認定乙方為????????新型農村合作醫療定點醫療機構。
二：乙方指定所轄科室???????(電話：??????)為新型農村合作醫療服務職能科室，負責協調新型農村合作醫療的有關工作。
三：乙方尊重并執行甲方關于新型農村合作醫療的相關規定，甲方制訂、調整有關規定時應在該規定生效前72小時內通知到乙方。
四：甲方將符合轉診條件的病人轉往乙方，經治療后進入康復期的病人，乙方負責動員其轉回甲方所在地定點醫療機構繼續治療;乙方認為需要向外地轉院時，必須出據轉診證明，由甲方辦理轉診手續。
五：乙方應甲方要求，實行現場即時補償制度(具體執行日期另行商定并簽署協議)。
六：乙方收治新型農村合作醫療病人時按以下原則辦理:
1.甲方向乙方轉診病人，應給病人開具書面轉診介紹信，并同時通過計算機網絡向乙方傳遞信息，乙方核實病人身份后，即按參合病人對待。乙方如對病人身份有疑問，應立即電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認;甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。
2.病人符合《徐州市社會急救醫療管理辦法》所限定的急診范圍，未經甲方轉診，直接到乙方就診住院時，病人即時出示有效新型農村合作醫療就診證的,乙方確認病人身份后，即按新型農村合作醫療病人的有關規定給予治療，負責告知病人家屬辦理轉診手續，并電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認并網上補辦轉診手續。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按非新型農村合作醫療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負責。當時不能出示有效新型農村合作醫療就診證的,自出示有效新型農村合作醫療就診證次日起依前辦理。
3.乙方收治甲方的參合病人，如系(或者懷疑)第三者責任造成的傷害或中毒等，應在病歷中如實記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負責核查并在四個工作日內給予確認，甲方明確告知乙方病人病因為第三者責任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。乙方未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。
4.甲乙雙方應積極配合實現對持有轉診手續的參合病人出院時即時結報補償(節假日順延)。乙方每月底將當月補償病人逐一列表，并附轉診單、出院記錄、出院清單、單據、有病人簽名(按指模)的補償清單，送達甲方。甲方應于收到上述材料后十個工作日內，按乙方實際補償總額(醫院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證;逾期者，乙方停止對參合病人出院即時結報補償。
七：乙方對甲方轉來的病人，在治療時嚴格履行告知義務，對病人使用的藥物中，《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄(徐州修訂版)》品種的費用必須達到60%;低于此標準時，乙方將相差部分所造成的病人補償損失列為醫院支付與定額補償一并補償給病人;乙方不予支付的，病人有權追償。本條待省廳20__年修訂的藥品目錄下達、全市統一升級管理軟件后執行，在此之前暫按20__年所訂合同相應條款辦理。
八：甲方需對病人住院治療、消費情況查驗時，乙方應在有關規定范圍內積極配合，提供方便;乙方應配合甲方對病人出院隨訪的工作。
九：乙方接受甲方介紹的轄區定點醫療機構衛生技術人員進修時，免收進修費用。
十：乙方按甲方實際轉診病人在乙方醫療消費總額的5%提取衛生支農基金，提供給甲方用于新型農村合作醫療管理，每半年結算一次;逾期不結算的，甲方則取消乙方的定點醫療機構資格。
十一：甲、乙雙方對以上條款發生爭議時，由徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室協調，裁定。
十二：本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，報徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室一份。
本協議自簽字之日起生效，到20__年12月31日24時協議終止。原合同廢止。
甲方：???????新型農村合作醫療???乙方：???????醫院
管理委員會辦公室
聯系人：????????????????聯系人：
電話：?????????????????電話：
年??月???日
徐州市新型農村合作醫療篇二
醫療服務合作協議
甲方：
法定代表人：
地址：
電話：
郵箱：
乙方：
法定代表人：
地址：
電話：
郵箱：
為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保甲方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：
一、合作內容甲方特約乙方為本企業的醫療服務定點醫院。
二、乙方責任和義務
1、乙方在診療過程中嚴格執行各項醫療保險政策和各項醫療規章制度及法律法規。
2、乙方為甲方提供相關醫療資質證件的復印件，供甲方相關部門留存。
3、乙方在為甲方員工診療過程中要做到以公平、高效、平價、優質的服務，保證醫療質量。
4、乙方為甲方開通_________小時工傷救治綠色通道。
5、乙方如果因特殊原因需要將甲方病人轉往上級醫院救治時，應在轉診前通知甲方相關部門，并在征得甲方同意后負責派出相關人員及車輛轉送病人至上級醫院。
6、乙方為方便甲方病人就醫，在甲方需要時可派出救護車，接送甲方病人。
7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方上門服務時，應在接到甲方的幫助請求后盡快組織醫護人員上門服務。
并不得向甲方收取出診費。
8、如甲方需要傷殘鑒定，乙方可義務協助甲方到社會保障局指定的單位進行傷殘鑒定，乙方自身不提供對患者傷殘級別的鑒定。
9、關于傷殘鑒定均由社會保障局指定單位出結果，鑒定結果與乙方無關，乙方對患者傷殘鑒定的結果，不承擔任何法律責任。
10、乙方只提供甲方患者診療服務，患者傷殘鑒定等級結果由甲方與患者自行協商解決;
乙方不會以任何形式出面，也不承擔對甲方患者的任何賠償。
三、甲方責任和義務
1、甲方應在甲方員工需要診療服務時，為乙方提供就診人員屬甲方員工的身份證明，如傷者為工傷參保者，甲方應及時為乙方提供傷者的參保身份證明及詳細的參保資料。
2、甲方在重大工傷和嚴重疾病發生需要乙方救治時，應在第一時間通知乙方，以便乙方作好救治前準備。
在救治過程中根據救治需要，甲方應配合乙方并為乙方提供必要的條件和便利。
四、醫療費用結算方式
1、診療結束后，如傷者為工傷參保者，在甲方提供完整的參保證明資料的前提下，由乙方自行向社會保障局提供相關材料并辦理報銷手續，結算社保應支付費用部分。
2、診療結束后，如傷者為工傷參保者，醫療費用中的自付部分及診療過程中產生的其他費用應由甲方承擔。
3、診療結束后，如傷者為非工傷參保者，醫療費用及治療過程中產生的其他費用全部由甲方承擔。
4、乙方負責及時為甲方提供甲方應付費用的相關結算清單。
5、甲方應在乙方提供相關費用結算清單后_____周內完成向乙方付款。
五、服務期限本合同期限從______年______月______日起至______年______月______日止，期滿后如無異議則經雙方協商順延或在同等條件本公司優先，如不續約甲方應提前一個月以書面形式通知乙方。
六、違約責任
1、如甲方因自身原因要求提前解除合同，應支付乙方違約金______元人民幣。
如甲方因乙方提供的醫療服務不符合要求而解除合同，甲方不承擔違約責任。
2、如乙方因自身原因要求提前解除合同，應支付甲方違約金______元人民幣。
如乙方因甲方原因導致無法履行合同，不承擔違約責任。
3、因政策不可抗力原因導致本合同解除、終止的，視情況部分或全部免除當事方責任。
七、爭議解決甲乙雙方在履行本合同中發生的爭議，由雙方協商或通過調解解決。
協調或調解不成，依法向____________________人民法院提起訴訟。
八、合同效力本合同一式_________份，經雙方簽字蓋章生效，雙方各執_________份，具有同等法律效力。
單方涂改部分無效。
甲方：
日期：_________年_________月_________日
乙方：
日期：_________年_________月_________日
徐州市新型農村合作醫療篇三
甲方(報修方)：
地址： 電話： 聯系人：
乙方(維修方)：
地址：
電話： 聯系人：
經雙方協商，乙方為甲方維修下列設備或者附件。為明確雙方責任特簽訂本合同。
二、維修驗收：
維修結束后，甲方須向乙方出示維修清單和檢驗合格單。所維修物品經甲方測試認可后，在維修清單上簽字認可，完成驗收。
三、保修承諾：
所列設備由乙方承諾保修 2所列配件由乙方承諾保修 以下原因引起經乙方維修設備和配件的故障，不在本保修承諾中：
1. 使用不當引起的故障，或者人為損壞。
2. 使用的電網電壓在本儀器規定的使用范圍之外引起的故障及嚴重損壞等。
3. 不可抗拒的自然災害等引起的設備或者配件損壞，如地震、火災、戰爭等。
4. 未經乙方認可的技術人員維修引起的故障。
5. 使用未經廠家許可的配件所引起的設備故障。
三、付款：
甲方在本合同生效之日起 3 日內把服務費的50%匯往乙方賬號。維修結束，甲方驗收合格后，再將余款付給乙方。
四、未盡事宜，由雙方協商解決。
五、本合同一式兩份，雙方各保存一份，此合同經雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇四
甲方：????????????????????????????????????????
法定代表人：??????????????????????????????????
住所：????????????????????????????????????????
電話：????????????????????????????????????????
統一社會信用代碼：????????????????????????????????
資質證書號碼：????????????????????????????????
乙方：????????????????????????????????????????
法定代表人：??????????????????????????????????
住所：????????????????????????????????????????
電話：????????????????????????????????????????
統一社會信用代碼：????????????????????????????????
資質證書號碼：????????????????????????????????
為充分發揮?????????醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，達成如下協議：
一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診，或致電預約特需門診和住院治療。專家門診(特需門診)掛號處電話????????????。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話?????????????；甲方急診科接電話后按????市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作(如有特殊情況應與致電人聯系)，急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。
五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行?????省物價局和?????省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以共報銷。
六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用(門診/住院)即以現付的形式結清。
七、爭議的解決
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第?????種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交?????????????仲裁委員會仲裁；
（2）依法向???????????人民法院起訴。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期???????年。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
法定代表人：
法定代表人：
簽訂日期：???年???月???日
簽訂日期：???年???月???日
簽訂地點：
簽訂地點：
徐州市新型農村合作醫療篇五
甲方：_______________________
乙方：_______________________
__________________有限公司是一家為會員提供_________、_________的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1.自雙方簽訂本協議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務對象，下同)成為甲方的_________會員，期限為____年，自______年________月________日至________年________月________日，服務期滿，合同自動終止。
2.乙方一次性交納會費________________元人民幣，服務對象為________________________________
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查(查體醫院及項目詳見附件1)
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”
4)指導乙方進行“亞健康”調理
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術(醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2)
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤
7)適時舉辦________講座及____________沙龍
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給________________經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在________________ 進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇六
甲方：______________________
乙方：__________
鑒于：甲方系在浙江注冊成立的民營企業。
乙方系經浙江省司法廳批準成立的合伙制律師事務所，為客戶提供各類訴訟和非訴訟法律服務。
定義：甲方包括協議上的甲方以及甲方的關聯企業
____________中國投資基金包括在上海注冊的____________中國投資基金及其介紹的相關聯的合作伙伴。
一、甲乙雙方如實向對方提供各自的營業執照等與經營活動相關的有關資料，雙方自覺保守對方商業秘密。
二、甲方的職責
1、本著誠實信用的原則，如約參加乙方組織的每一次與____________中國投資基金的談判;
2、負責及時向乙方提供其____________中國投資基金進行談判的進展情況及相關資料;
3、按約向乙方支付本協議所規定的相關費用;
三、乙方的職責
1、負責聯系、組織____________中國投資基金與甲方進行接洽談判;
2、為甲方提供其與____________中國投資基金進行商務活動所涉及的各類法律咨詢;
3、參與甲方與____________中國投資基金進行的商務談判活動;
4、審查、起草、修改甲方與____________中國投資基金合作的各類法律文書;
5、就甲方與____________中國投資基金的合作項目進行相關的調查、見證、論證，出具相關的見證書、法律意見書。
四、費用收取
甲方一經與____________中國投資基金達成項目合作意向書，必須向乙方支付法律服務費，法律服務費分以下情形收取：
1、甲方接受____________中國投資基金直接投資的(包括合資、合作、借款等形式)，在甲方與____________中國投資基金簽訂協議后__________天內按投資總額的____________%收取;
2、甲方與____________中國投資基金達成資產重組、合并收購、安排上市及其他形式業務合作的，在甲方與乙方介紹的_________中國投資基金簽訂協議后____________天內按不低于____________萬元人民幣的金額收取服務費。具體金額雙方在____________萬的基礎上另行協商。
3、乙方按上述1、2項向甲方收取費用，不影響乙方向____________中國投資基金收取費用及享受甲方當地政府有關引進外資的獎勵。
五、其他事項
1、本合同一式二份，雙方各執一份，經雙方代表簽字和蓋章后生效，具有同等法律效力;
2、本合同履行地在乙方住所地。
3、在履行本合同中如有爭議，甲乙雙方須友好協商解決，協商不成的，提交杭州仲裁委員會仲裁。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇七
甲方：______________________
乙方：__________
鑒于：甲方系在浙江注冊成立的民營企業。
乙方系經浙江省司法廳批準成立的合伙制律師事務所，為客戶提供各類訴訟和非訴訟法律服務。
定義：甲方包括協議上的甲方以及甲方的關聯企業
____________中國投資基金包括在上海注冊的____________中國投資基金及其介紹的相關聯的合作伙伴。
一、甲乙雙方如實向對方提供各自的營業執照等與經營活動相關的有關資料，雙方自覺保守對方商業秘密。
二、甲方的職責
1、本著誠實信用的原則，如約參加乙方組織的每一次與____________中國投資基金的談判;
2、負責及時向乙方提供其____________中國投資基金進行談判的進展情況及相關資料;
3、按約向乙方支付本協議所規定的相關費用;
三、乙方的職責
1、負責聯系、組織____________中國投資基金與甲方進行接洽談判;
2、為甲方提供其與____________中國投資基金進行商務活動所涉及的各類法律咨詢;
3、參與甲方與____________中國投資基金進行的商務談判活動;
4、審查、起草、修改甲方與____________中國投資基金合作的各類法律文書;
5、就甲方與____________中國投資基金的合作項目進行相關的調查、見證、論證，出具相關的見證書、法律意見書。
四、費用收取
甲方一經與____________中國投資基金達成項目合作意向書，必須向乙方支付法律服務費，法律服務費分以下情形收?。?/p>
1、甲方接受____________中國投資基金直接投資的(包括合資、合作、借款等形式)，在甲方與____________中國投資基金簽訂協議后__________天內按投資總額的____________%收取;
2、甲方與____________中國投資基金達成資產重組、合并收購、安排上市及其他形式業務合作的，在甲方與乙方介紹的_________中國投資基金簽訂協議后____________天內按不低于____________萬元人民幣的金額收取服務費。具體金額雙方在____________萬的基礎上另行協商。
3、乙方按上述1、2項向甲方收取費用，不影響乙方向____________中國投資基金收取費用及享受甲方當地政府有關引進外資的獎勵。
五、其他事項
1、本合同一式二份，雙方各執一份，經雙方代表簽字和蓋章后生效，具有同等法律效力;
2、本合同履行地在乙方住所地。
3、在履行本合同中如有爭議，甲乙雙方須友好協商解決，協商不成的，提交杭州仲裁委員會仲裁。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇八
甲方：??????
乙方：?????????????????????????????????? 醫院
根據徐州市人民政府徐*發[20__]116號《市政府關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》精神，甲、乙雙方就為參加新型農村合作醫療的農民提供優質、價廉、方便、快捷和出院即時補償醫療費的服務，以及協議雙方互惠互利的原則，達成以下協議：
一：甲方認定乙方為????????????? 新型農村合作醫療定點醫療機構。
二：乙方指定所轄科室??????????????? （電話：???????? ）為新型農村合作醫療服務職能科室，負責協調新型農村合作醫療的有關工作。
三：乙方尊重并執行甲方關于新型農村合作醫療的相關規定，甲方制訂、調整有關規定時應在該規定生效前72小時內通知到乙方。
四：甲方將符合轉診條件的病人轉往乙方，經治療后進入康復期的病人，乙方負責動員其轉回甲方所在地定點醫療機構繼續治療；乙方認為需要向外地轉院時，必須出據轉診證明，由甲方辦理轉診手續。
五：乙方應甲方要求，實行現場即時補償制度（具體執行日期另行商定并簽署協議）。
六：乙方收治新型農村合作醫療病人時按以下原則辦理:
1.甲方向乙方轉診病人，應給病人開具書面轉診介紹信，并同時通過計算機網絡向乙方傳遞信息，乙方核實病人身份后，即按參合病人對待。乙方如對病人身份有疑問，應立即電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認；甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。如病人身份明顯不符，乙方又未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。
2.病人符合《徐州市社會急救醫療管理辦法》所限定的急診范圍，未經甲方轉診，直接到乙方就診住院時，病人即時出示有效新型農村合作醫療就診證的,乙方確認病人身份后，即按新型農村合作醫療病人的有關規定給予治療，負責告知病人家屬辦理轉診手續，并電話通知甲方，由甲方負責在四個工作日內給予確認并網上補辦轉診手續。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按非新型農村合作醫療病人給予治療，由此造成的糾紛和損失由甲方負責。當時不能出示有效新型農村合作醫療就診證的,自出示有效新型農村合作醫療就診證次日起依前辦理。
3.乙方收治甲方的參合病人，如系（或者懷疑）第三者責任造成的傷害或中毒等，應在病歷中如實記載傷害、中毒等的原因，并電話告知甲方，由甲方負責核查并在四個工作日內給予確認，甲方明確告知乙方病人病因為第三者責任后乙方即停止其參合病人待遇。甲方未在四個工作日內給予確認的，乙方則按新型農村合作醫療病人對待，甲方負責該病人的補償。乙方未履行告知義務的，甲方不負責該病人的補償。
4.甲乙雙方應積極配合實現對持有轉診手續的參合病人出院時即時結報補償（節假日順延）。乙方每月底將當月補償病人逐一列表，并附轉診單、出院記錄、出院清單、單據、有病人簽名（按指模）的補償清單，送達甲方。甲方應于收到上述材料后十個工作日內，按乙方實際補償總額(醫院支付部分除外)撥款、并傳送撥款憑證；逾期者，乙方停止對參合病人出院即時結報補償。
七：乙方對甲方轉來的病人，在治療時嚴格履行告知義務，對病人使用的藥物中，《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄（徐州修訂版）》品種的費用必須達到60%；低于此標準時，乙方將相差部分所造成的病人補償損失列為醫院支付與定額補償一并補償給病人；乙方不予支付的，病人有權追償。本條待省廳20__年修訂的藥品目錄下達、全市統一升級管理軟件后執行，在此之前暫按20__年所訂合同相應條款辦理。
八：甲方需對病人住院治療、消費情況查驗時，乙方應在有關規定范圍內積極配合，提供方便；乙方應配合甲方對病人出院隨訪的工作。
九：乙方接受甲方介紹的轄區定點醫療機構衛生技術人員進修時，免收進修費用。
十：乙方按甲方實際轉診病人在乙方醫療消費總額的5%提取衛生支農基金，提供給甲方用于新型農村合作醫療管理，每半年結算一次；逾期不結算的，甲方則取消乙方的定點醫療機構資格。
十一：甲、乙雙方對以上條款發生爭議時，由徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室協調，裁定。
十二：本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，報徐州市新型農村合作醫療管理委員會辦公室一份。
本協議自簽字之日起生效，到20__年12月31日24時協議終止。原合同廢止。
本合同共三頁。
甲方：?????? 新型農村合作醫療???????????? 乙方：????????????? 醫院
管理委員會辦公室??????????????
聯系人：????????????????????????????? 聯系人：
電話：??????????????????????????????? 電話：
年?? 月?? 日
徐州市新型農村合作醫療篇九
甲方：
地址：
乙方：
地址：
為充分發揮*醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，達成如下協議：
一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診，或致電預約特需門診和住院治療。專家門診(特需門診)掛號處電話。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話;甲方急診科接電話后按**市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作(如有特殊情況應與致電人聯系)，急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。
五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行**省物價局和**省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以共報銷。
六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用(門診/住院)即以現付的形式結清。
七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期三年。
甲方： 乙方：
簽約代表： 簽約代表：
日期： 日期：
聯系人： 聯系人：
聯系電話： 聯系電話：
徐州市新型農村合作醫療篇十
甲方：
乙方：
經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。
一、 乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。
二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。
三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。
四、 甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。
五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后10日內結清相關費用。
六、 甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。
七、 根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，做到醫患雙方心中有數。
八、 本協議未盡事宜，經甲乙雙方協商解決。
九、 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方單位：(蓋章) 乙方單位：(蓋章)
甲方代表：(簽字)
乙方代表：(簽字)
二0__年 月 日
徐州市新型農村合作醫療篇十一
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
為充分發揮 醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，達成如下協議：
一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診，或致電預約特需門診和住院治療。專家門診(特需門診)掛號處電話 。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話 ;甲方急診科接電話后按 市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作(如有特殊情況應與致電人聯系)，急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。
五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行 省物價局和 省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以共報銷。
六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用(門診/住院)即以現付的形式結清。
七、爭議的解決
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：
(1)提交 仲裁委員會仲裁;
(2)依法向 人民法院起訴。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期 年。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
法定代表人：法定代表人：
簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：簽訂地點：
徐州市新型農村合作醫療篇十二
投保方： (以下簡稱“甲方”)
保險方： (以下簡稱“乙方”)
經甲方(單選)：公開招標、□邀請招標、□競爭性談判、□詢價、□單一來源談判，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》及其他法律法規的規定，甲乙雙方在平等互利的基礎上，經友好協商，就甲方向乙方投保其在職員工補充醫療保險事宜，達成如下合同。
第一章 合同標的
第一條 合同標的為甲方向乙方投保其 年度在職員工補充醫療保險。共計職工 人。
第二章 保險期限
第二條 員工醫療補充保險期間為12個月，自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止。甲方如提前申請退?；虮伪ｋU金額為零時，保險責任即時終止。
第章 合同的內容
第三條 甲方就其公司在職員工補充醫療保險，委托給乙方進行運作管理，乙方收取一定的服務費用，對被保險人發生的醫療費用，按甲方的報銷規定在委托的醫療保險金中給付。
第四條 乙方根據《人保壽險補充團體醫療保險(c款)》進行承保，承諾對委托的醫療保險資金按合同約定進行保值增值，乙方承擔醫療費用理賠相關服務，不承擔醫療報銷過度而導致保險金不足的風險。
第三章 保險費及保險金額
第五條 雙方約定，甲方 年 月 日前向乙方繳納保險費 圓整(￥ 元)。甲方在付清保險費后，乙方開始履行保險責任。保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額，保險金額一經確定，中途不得變更。
第四章 雙方權利義務
第六條 在本合同有效期間內，甲方享有以下權利：
1、對委托的醫療保險資金享有所有權和分配權，有權對個人賬戶的資金進行重新分配與或按其它方式處理;
2、有權按單位的管理規定，制定并修改被保險人的理賠標準，乙方應按此標準進行理賠;
3、有權了解投資、理賠情況，有權要求乙方提供理賠分析報告及帳戶余額變動情況;
4、有權要求乙方按投標書中的標準提供服務或改善服務;
5、若乙方服務不符合投標要求，有權提出改正要求并向監管部門投訴;
6、若乙方違約造成甲方損失，甲方有權向乙方追究損失;
7、任何情況，有權提前終止保險合同，并分段計算資金收益，而無其它退保損失。
第七條 在本合同有效期間內，甲方享有以下義務：
1、按合同約定及時繳納保險費、管理費;
2、投保時按其掌握的信息，如實告知被保險人的健康及身份狀況，配合乙方提供投保資料，辦理投保、保全手續;
3、為乙方上門理賠服務提供方便;
4、積極配合被保險人或保險受益人及時提供理賠所需材料和證明;
5、對本保險合同內容進行保密。
第八條 在本合同有效期間內，乙方享有以下權利：
1、在取得被保險人或受益人的授權后，進行保險事故調查的權利;
2、有權要求甲方及保險受益人如實提供保全、理賠所需的材料;
第九條 在本合同有效期間內，乙方享有以下義務：
1、規范運作，確保補充醫療保險基金的資金安全;
2、乙方應選擇合適的醫療保險產品運作，符合保險監管、稅務機關等管理部門的合規要求;
3、合同到期或甲方提出退保，乙方應在7日內及時退還剩余保險資金并結清收益;
4、每月為公司本部提供一次以上的上門服務，并按投標時的服務承諾，保證理賠人員的穩定，保證服務質量，保證7個工作日內及時準確的給付保險金;
5、為每位被保險人提供理賠短險提醒服務;
6、及時提供月度、年度理賠情況報表，準確反映當月理賠金額、賬戶余額;
7、提供投保單位管理人員及被保險人個人賬戶查詢服務;
8、在發生突發醫療事件時，可根據甲方的指令，立即以支票、轉賬的形式墊付醫療費用;
9、落實有關保密措施，對本商業保險合同進行保密，保證甲方權益不受損失;
10、遵守國家有關采購招標的法律法規和廉政建設責任制度。
第五章 保險責任
第十條 乙方為甲方建立公共保險金額(以下簡稱公共賬戶)，同時為每一被保險人建立個人保險金額(以下簡稱個人賬戶)。本合同項下公共賬戶和個人賬戶的所有權屬于甲方。對于甲方所交保險費，乙方在扣除 %的服務費用后，按甲方要求分別記入公共賬戶和個人賬戶。
第十一條 本合同有效期內，經甲方申請，公共賬戶資金可直接轉入被保險人個人賬戶。乙方對于本合同項下的賬戶間轉移不收費，今后也不再收取其他任何費用。賬戶收益：帳戶資金按照 %的年利率增值。
第十二條 在本合同有效期內，對于被保險人在醫院治療就醫、配藥、體檢等時產生的醫療費用，乙方根據甲方的醫療費用管理規定，承擔給付醫療保險金的責任;被保險人如不幸身故，乙方按該被保險人個人賬戶的 %承擔給付醫療保險金的責任;保險金直接以轉賬的形式支付到甲方的被保險人或受益人的賬戶中。
第六章 違約責任
第十三條 合同雙方須嚴格按照合同執行，任何違反的一方都應賠償由此給對方造成的損失，并支付保險金額 %的違約金。
第十四條 如遇國家正式發布的相關政策及法律、法規發生變化，對合同的執行發生重大影響，致使本合同的目的難以達到時，雙方須以國家政策、法律、法規為準，并可對本合同進行修改;
第七章 爭議解決方式
第十五條 甲乙雙方因履行本合同發生糾紛時，可以協商解決，協商不成的，任何一方均有權采取下列第 種方式解決：
1、向甲方所在地仲裁機構申請仲裁;
2、向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第八章 其他約定
第十六條 對于甲方從其他保險公司轉入的醫療保險基金，乙方承諾按 %的優惠服務費率予以承保。承保期滿后，經雙方協商可續保，續保時，存量資金不再收取管理服務費用。承保期滿后，如甲方未選擇續保而存量資金仍然留在乙方時，乙方仍然應按本合同的約定條款，繼續提供優質的理賠服務。
第十七條 補充團體醫療保險( 款)在期滿或員工離職退保后可將賬戶余額退回至甲方指定銀行賬戶中，退保時不收取任何退保費用;甲方也可將個人及公共賬戶內余額轉投乙方其他保險產品。
第十八條 被保險人新增及變動
1、本合同有效期內，若甲方有新員工加入而要求增加被保險人，應書面通知乙方，經乙方審核同意，于次日零時起開始承擔保險責任。新增被保險人的保險期間屆滿日與本合同的保險期間屆滿日相同。
2、在本合同有效期內，若甲方因被保險人離職或其他原因需要減少被保險人的，應書面通知保險人，本合同對該被保險人所承擔的保險責任自乙方收到通知之日起終止。乙方將該被保險人的享受額度余額轉入公共賬戶或按照其他約定處理。
第十九條 本合同與甲方的投保單、乙方簽發的保險單或其他保險憑證、批注或批單以及其他書面合同等共同構成保險合同的重要組成部分。
第二十條 本合同自 起生效;合同文書壹式貳份，甲乙雙方各持壹份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇十三
甲方：_______________________
乙方：_______________________
醫療技術開發有限公司是一家為會員提供醫療信息咨詢、醫療服務中介的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1.自雙方簽訂本協議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務對象，下同)成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自______年________月________日至________年________月________日，服務期滿，合同自動終止。
2.乙方一次性交納會費________________元人民幣，服務對象為________________________________
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查(查體醫院及項目詳見附件1)
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”
4)指導乙方進行“亞健康”調理
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術(醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2)
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤
7)適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍”
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給________________經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在________________進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方：_______________________
甲方代表：___________________
乙方：_______________________
________年________月_______日
徐州市新型農村合作醫療篇十四
甲方：
乙方：
甲方為了進一步完善公司員工福利，提高員工在公司內外醫療服務水平，委托乙方管理甲方醫務室，提供醫療服務事宜，達成協議如下，供雙方共同遵守：
一、甲方的權利義務
1、甲方提供醫務室場地及室內必要設施設備。醫務室內設施設備所有權歸屬甲方所有。乙方正式進駐甲方醫務室之日，由雙方代表負責醫務室內設施設備的清點和移交，簽署書面的設施設備移交清單。
2、甲方提供書面的需乙方派駐醫師、護士遵守的甲方管理規章制度。
3、甲方為乙方派駐醫師、護士提供工作餐。
4、甲方按照合同約定的期限支付醫務室管理和醫療服務費用。
5、甲方按照合同約定的期限支付墊付甲方員工在乙方醫院就診期間需個人支付的醫療費用。
6、甲方有權利監督乙方所派駐醫生、護士的服務質量，以及就診滿意度評價。確保每月就診有效投訴不得超 %，如有超過 %，甲方有權提出更換醫生和護士。
二、乙方的權利義務
1、乙方負責甲方員工的門診、急診、轉診、零星體檢、預防保健、健康咨詢、突發事件急救，以及員工健康檔案管理等醫療相關工作。
2、乙方負責醫務室審批和設立手續，負責辦理衛生部門要求辦理的一切證照。包括《執業許可證》等，甲方協助乙方并提供必要支持，使醫療室業務絕對合法。
3、乙方派駐至甲方醫務室的醫師需持有國家認可的全科《醫師執業資格證》，護士需持有國家認可的護士執業資格證。并確保派駐人員至少有 年以上臨床經驗，且醫德優良，過往無不良醫療記錄。
4、乙方派駐名護士至甲方醫務室，醫療服務時間與甲方員工正常班次同步， 工作日的上午8：15 至 12:00 ，下午 13:00 至 17:15 。超出時間為加班時間，加班費的 計算標準為醫生 元/小時( 元/月)、護士 元/小時( 元/月)。(派駐醫師及護士資格信息見附件一)
5、乙方應嚴格遵守國家有關藥品管理的法律法規，嚴格按照藥品管理規范進行藥品和醫療用品的購買、貯存或使用等，不得采購假劣、過期或失效藥品和醫療用品，以確保甲方員工
6、乙方每次藥品采購前，應向甲方提交藥品采購計劃報告。該報告中應包括藥品名稱、數量、采購價格等信息。甲方員工在醫務室就診時不收取診費，只收藥費，藥價按雙方確認的批發價售給員工，否則，甲方有權沒收全部售出藥品差價。甲方員工在醫務室就診期間產生的藥費由員工個人支付。乙方應在醫務室顯著位置告示常用藥品價格，藥品名稱、價格變動時應及時更新。
7、乙方在為甲方員工提供醫療服務時，應當嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章以及診療護理規范、常規要求，合理用藥。盡可能根據員工病情，以最基本的藥物為甲方員工提供最優質的醫療服務。
8、乙方負責醫務室醫療垃圾的及時處理，使醫務室環境符合衛生部門要求。
9、乙方派駐甲方醫務室的醫師、護士應嚴格遵守甲方各項管理規章制度，服從甲方領導。按照ohsas18001職業安全衛生管理規定要求，防火防災，為甲方員工提供安全、舒適、寧靜的醫療環境。
10、乙方承諾在甲方員工因危重、重癥、工傷需到乙方醫院本部診療時，第一時間(接到甲方通知后30分鐘內達到乙方指定地點)安排急救車出診，并為甲方就診員工開通綠色通道，零押金住院，優先安排床位，優先安排高年資醫師診治。就診期間免掛號費、免診查費，同時為就診員工提供醫療服務費用明細清單。在上述治療過程中盡可能在醫保范圍內治療用藥，需要自費項目必先征求甲方員工同意。
11、乙方負責為甲方員工免費提供健康知識宣傳服務，定期更換健康教育宣傳欄，定期開辦健康知識講座。乙方承諾遇公共衛生突發事件及重大疾病流行時，第一時間(接到甲方通知后30分鐘內達到乙方指定地點)為甲方進行消毒隔離、預防接種、醫療救治及預防保健知識培訓，為甲方安全生產提供醫療保障。
12、乙方派駐醫師、護士應醫德高尚、尊重病人、關愛病人，嚴禁生冷、硬、推現象，確保為甲方員工提供熱情、周到、耐心、細心、溫馨、主動、優質的醫療服務。如乙方派駐醫師、護士服務欠周、態度不好時，甲方可以書面通知乙方限期整改，如經限期整改后甲方仍不滿意的，乙方應重新更換醫務人員。
13、乙方負責派駐至甲方醫務室醫師及護士的工資、保險和福利。
14、經營期間所需添置的必要的醫療器材由乙方自行購買，所有權歸屬乙方所有。
三、其他事宜
1、醫務室經營期間的產生的水電費用由甲方承擔，乙方派駐員應例行節約，如發現有浪費
2、雙方合同期滿，不再續約時，乙方應在雙方協商確定的時間內按照進駐時簽署的移交清單向甲方移交醫務室及室內設施設備。醫務室及其室內設施設備損壞的，則乙方應按照市場價照價賠償，消耗品除外。
3、本合同解除或終止時，醫務室剩余藥品由乙方自行處理。
4、醫務室經營期間，因乙方原因造成的不安全損失、醫療事故損失、物品損失由乙方自行承擔全部法律責任。
5、除非甲方書面要求更換派駐醫師、護士的，乙方自行更換醫師、護士的，需要取得甲方的書面同意，乙方另需在正式更換前將擬派駐醫師、護士的資格信息提交給甲方。
6、乙方不得未經甲方書面同意，將醫務室轉包給第三方經營，以及派駐的醫師、護士非為乙方雇員。
四、合同期限
本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日。
五、費用支付
1、甲方同意對乙方提供的醫務室管理和醫療服務支付合計/月的服務費。服務費自乙方正式進駐醫務室之日起開始計算，以自然月為結算周期。未滿一個自然月的，則按天計算費用。
2、乙方于每月5日前向甲方提供上月服務費全額發票。甲方收到乙方提供的發票后7個工作日內以現金或轉賬等雙方認可的方式支付服務費。
3、由甲方墊付的甲方員工在乙方醫院本部診療期間的醫療費用，乙方應在每月的5日前提交書面的上月(自然月)醫療費用對賬單給甲方。甲方在3個工作日內確認。乙方應在甲方確認后2日內向甲方提供全額發票。甲方在收到乙方出具的醫療費用發票后7個工作日內以現金或轉賬等雙方認可的方式支付醫療費。
4、乙方派駐醫務室的醫師、護士的加班費由甲方在支付服務時一并支付給乙方。
5、乙方逾期提供發票的，則甲方支付服務費的期限自動續延。
六、違約責任
1、合同履行期間，任一方需要提前解除本合同的，需提前三個月書面通知對方，取得對方書面同意的前提下，雙方協商解除合同。否則單方解除合同即為違約，違約方需在責任明確之日起5個日內向守約方支付每日千分之 的違約金。如因單方解除合同，而給守約方造成經濟損失等，違約方還需向守約方賠償全部的經濟損失。
2、任一方違反本合同前款各項具有約束力條款的規定，即為違約。違約方應向守約方支付 當月合同總額的百分之十的違約金，如給守約方造成經濟損失的，還應賠償守約方的全部經濟損失。
七、爭議解決
在合同履行期間，因履行本合同而發生的或與本合同有關的一切爭議、糾紛，雙方應友好協商解決。協商無效時，任一方可向甲方住所地人民法院提起訴訟。
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式四份，甲乙雙方各執兩份，具有同等法律效力。合同約定未盡事宜由雙方另行協商解決。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇十五
甲方：__________
乙方：__________
第一章總則
第一條根據《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。
第二條甲方聘請乙方為______________市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章醫療服務管理
第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______________省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
甲方：
乙方：
年月日
徐州市新型農村合作醫療篇十六
甲方：____________縣農村合作醫療管理辦公室
乙方：____________________
為確保我縣參合農民享受更好的醫療服務，促進農村社會經濟及農村衛生事業全面協調發展，按照衛生部頒發的《關于加強新型合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農村合作醫療實施暫行辦法》等有關規定，經乙方申請，甲方審定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構(以下簡稱為定點醫療機構)，經雙方協商達成以下協議。
第一章 總體要求
第一條 甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣新型農村合作醫療的有關法規政策規定。
第二條 甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條 甲乙雙方要加強內部管理，提高運行機制，制定相應措施，方便群眾就醫報帳。
第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時統計、及時報表。
第二章 甲方權力和義務
第五條 甲方具有以下權力權力和義務：
1.監督乙方對新型農村合作醫療有關法規政策規章的落實。
2. 為乙方及時提供新型農村合作醫療計算機網絡技術的指導(乙方需交全年補助金額1%的網絡使用費)。
3. 為乙方及時提供新型農村合作醫療補償報帳。
4. 為乙方及時傳達相關政策和提供政策咨詢。
5. 對乙方不按相關政策執行的行為進行查處,一年內警告三次或以上不改者,或連續兩年評審不合格者,甲方有權暫?；蛏暾埲∠曳蕉c醫療機構資格。
第三章 乙方權力和義務
第六條 乙方具有以下權力和義務：
1. 乙方要完善新型農村合作醫療組織機構,健全各項制度，有領導分管有專人負責，資料齊全并收集整理歸檔。
2. 乙方在醫院醒目處要懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌(要規范不能太小);設立宣傳專欄，定期公示三級醫療補償情況;設置投訴箱方便群眾投訴。
3. 乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人要認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，嚴防頂替假冒。
4. 乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治、規范檢查、合理用藥。嚴禁放寬入院標準(特別是掛床現象)、多收費、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發票。
5. 乙方診治農合門診病人時要使用規定的統一處方，收治住院的要嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例(案)醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄。
6. 乙方要把合作醫療住院病人進行統一標識以示區分。
7. 乙方應按要求合理控制醫療費用和住院率
(1)嚴格控制自費藥品比例，縣鄉兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內。
(2)嚴格控制次均住院天數按附表進行。
(3)嚴格控制次均住院費用按附表進行。
(4)嚴格控制次均床日費用按附表進行。
(5)嚴格控制住院率(按住院率控制方案進行)。
(6)提高可報比例，省市縣鄉不能低于80%、85%、90%、97%。
(7)提高補償率鄉中心衛生院不能低于70.5%，建制鄉衛生院不能低于68%，非建制鄉衛生院不能低于67%，縣人民醫院、中醫院、南方醫院不能低于56%，縣第二醫院、縣博愛醫院、康復醫院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。
8. 嚴格控制剖宮產率縣級醫院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉級醫院不能超過30%。沒有資質開展剖宮產的嚴禁行剖宮產。
9. 農村合作醫療補償必須打印在合作醫療證上,讓補償對象明確補償金額，并及時補償、嚴禁多報少補現象發生。
10. 乙方在補償時錄入數據要準確完整，報賬時須帶補償后的醫療證復印件，不能出現總費用和實際發生費用不符現象，補償資料要齊全。
11. 乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進行明白消費。
12. 乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因，確定是否有責任方，對無法確定是否有責任方的要及時報告給縣合管辦。
13. 衛生院保證參合合信息錄入的質量，要求準確及時，嚴禁人為改動。
14. 衛生院為轄區內參合病人縣外住院代辦補償業務。
15.各定點醫療機構要逐步建立和完善醫院管理系統，做好和農合操作系統的對接工作。
16.乙方必須按時參加甲方召集的會議和業務培訓。
17. 各定醫療機構要制定費用控制方案，組織科室學習并落實。
18. 乙方對甲方處理有權進行申訴。
第四章 違約責任
第七條 為了充分明確甲、乙雙方責任，更好地落實新型農村合作醫療工作，保證協議按期按約執行，乙方每年要向甲方交納一定數量的違約金，縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣________醫院為________元，縣婦幼保健院、康復醫院為________元，全縣中心衛生院、________醫院為________元，建制鄉衛生院________元，非建制衛生院為________元，定點門診為________元。乙方沒有違約其違約金轉抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補足規定總額。
第八條 乙方在實施過程中沒有健全的組織機構和制度;沒有領導分管，沒有專人負責，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金________元。
第九條 乙方沒有在醫院醒目處懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌;沒有設立宣傳欄和公示欄;沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項扣違約金________元，不公示或不及時公示發現一次扣違約金________元。
第十條 乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人不認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，發現一次扣違約金________元，有假冒或冒名頂替者，發現一例扣違約金________元并追回補償款項，有意讓人頂替按造假論處。
第十一條 乙方在診治病人時態度不好、不因病施治、不規范檢查、不合理用藥。超出的藥品費、檢查費原價退還給病人并扣相應數量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發現一次扣違約金________元，與診斷不符、與病情無關的醫療費用不補償并扣相應數額的違約金。開假發票套取農村合作醫療基金的發現后按發票數額的3-5倍扣違約金。掛床發現一例不報銷并扣違約金________元(如果醫院沒有正當理由必須給病人補償)。
第十二條 乙方診治農合門診病人不用規定的統一處方，每發現一張扣違約金________元;收治住院的不嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例(案)醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷的，每缺一項扣違約金________元(每份扣完________元為止)，現場檢查沒有病歷的每份扣________元。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發現一次扣違約金________元。
第十三條 乙方不把合作醫療住院病人統一標識無法區分發現一例扣違約金________元。
第十四條 不嚴格控制自費藥品比例縣鄉兩級在10%、5%以內的，按月每超過1%扣違約金________元。
第十五條 縣鄉定點醫療機構可報比例達不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達不到規定的補償率的每下降1%扣違約金________元(此大項按月計算年終決算)。
第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業務的發現一次扣違約金________元。
第十七條 不嚴格控制平均住院天數，每超過一天扣違約金________元。
第十八條 不嚴格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第十九條 不嚴格控制平均住院床日費，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第二十條 不嚴格控制住院率，按住院率控制方案落實。
第二十一條 不及時補償的發現一次扣違約金________元;出現多報少補現象，發現后按資金差額的3-5倍數額扣違約金(縣外代辦業務參照執行)，補償資料不齊的每缺一項扣違約金________元。
第二十二條 乙方補償錄入數據不完整，發現一例扣違約金________元，夸月沖紅發現1例扣違約金________元。
第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發現一例扣違約金________元。
第二十四條 乙方不按時參加甲方召集的會議和業務培訓一次扣違約金________元，不參加一次扣________元。
第二十五條 乙方錄入信息質量不高、不及時、不準確，每發現一項扣違約金________元,有意篡改信息發現一次扣違約金________元，如果篡改信息量大將根據信息量大小加重處違約金。因衛生院原因未能使相應地方及時啟動農合將據情節輕重處違約金____________元。
第二十六條 定點醫療機構未制定費用控制方案的扣違約金________元，并督促制定。
第二十七條 其它未盡事宜雙方協商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內申請行政復議或直接向人民法院起訴。
第二十八條 本協議有效期自________年____月____日至________年____月____日止(____年)。
甲方(法人代表簽字)________乙方(法人代表簽字)________
甲方單位(印)________ 乙方單位(印)________
________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇十七
甲 方：
乙 方：
第一章 總則
第一條 根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《某某省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條 《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。
第三章 診療項目管理
第十六條 合作醫療基金不予支付項目：
(一)醫療服務項目類：
1、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療項目：
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種預防、保健性的診療項目。
4、各種醫療咨詢、醫療鑒定。
(三)診療設備及醫用材料類：
1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。
2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具
3、電子發射斷層掃描裝置(pet)、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
(四)治療項目類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他：
1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病;
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：
(一) 就(轉)診交通費、急救車費;
(二) 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、打印費;
(三) 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;
(四) 膳食費;
(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用;掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用;違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用;其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上(二級醫院90%以上)。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的____%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料
第二十五條 醫療費結算
一、結算辦法
(一) 門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
(二) 住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
二、結算依據
(一) 《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。
(二) 《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
(三) 縣合管辦關于印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務項目結算標準(暫行)》、《合作醫療手術項目結算標準(暫行)》的通知。
(四) 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章 懲處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款： (一) 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的; (二) 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的; (三) 利用職權開搭車藥、回扣藥品的; (四) 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附則
第三十條 本合同有效期自____年____月____日至____年____月____日止。
第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
徐州市新型農村合作醫療篇十八
甲方：
法定代表人：
地址：
電話：
郵箱：
乙方：
法定代表人：
地址：
電話：
郵箱：
為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保甲方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：
一、合作內容
甲方特約乙方為本企業的醫療服務定點醫院。
二、乙方責任和義務
1、乙方在診療過程中嚴格執行各項醫療_____政策和各項醫療規章制度及法律法規。
2、乙方為甲方提供相關醫療資質證件的復印件，供甲方相關部門留存。
3、乙方在為甲方員工診療過程中要做到以公平、_____、平價、優質的服務，保證醫療質量。
4、乙方為甲方開通_________小時工傷救治綠色通道。
5、乙方如果因特殊原因需要將甲方病人轉往上級醫院救治時，應在轉診前通知甲方相關部門，并在征得甲方同意后負責派出相關人員及_____轉送病人至上級醫院。
6、乙方為方便甲方病人就醫，在甲方需要時可派出救護車，接送甲方病人。
7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方_____時，應在接到甲方的幫助請求后盡快組織醫護人員_____。并不得向甲方收取出診費。（不含藥品、治療、化驗、檢查費等）。
8、如甲方需要傷殘鑒定，乙方可義務協助甲方到社會保障局指定的單位進行傷殘鑒定，乙方自身不提供對患者傷殘級別的鑒定。
9、關于傷殘鑒定均由社會保障局指定單位出結果，鑒定結果與乙方無關，乙方對患者傷殘鑒定的結果，不承擔任何法律責任。
10、乙方只提供甲方患者診療服務，患者傷殘鑒定等級結果由甲方與患者自行協商解決；乙方不會以任何形式出面，也不承擔對甲方患者的任何賠償。
三、甲方責任和義務
1、甲方應在甲方員工需要診療服務時，為乙方提供就診人員屬甲方員工的身份證明，如傷者為工傷參保者，甲方應及時為乙方提供傷者的參保身份證明及詳細的參保資料。
2、甲方在重大工傷和嚴重疾病發生需要乙方救治時，應在第一時間通知乙方，以便乙方作好救治前準備。在救治過程中根據救治需要，甲方應配合乙方并為乙方提供必要的條件和便利。
四、醫療費用結算方式
1、診療結束后，如傷者為工傷參保者，在甲方提供完整的參保證明資料的前提下，由乙方自行向社會保障局提供相關材料并辦理報銷手續，結算社保應支付費用部分。
2、診療結束后，如傷者為工傷參保者，醫療費用中的自付部分及診療過程中產生的其他費用（如餐費、空調費等）應由甲方承擔。
3、診療結束后，如傷者為非工傷參保者，醫療費用及治療過程中產生的其他費用全部由甲方承擔。
4、乙方負責及時為甲方提供甲方應付費用的相關結算清單。
5、甲方應在乙方提供相關費用結算清單后_____周內完成向乙方付款。
五、服務期限
本合同期限從______年______月______日起至______年______月______日止，期滿后如無異議則經雙方協商順延或在同等條件本公司優先，如不續約甲方應提前一個月以書面形式通知乙方。
六、違約責任
1、如甲方因自身原因要求提前解除合同，應支付乙方違約金______元人民幣。如甲方因乙方提供的醫療服務不符合要求而解除合同，甲方不承擔違約責任。
2、如乙方因自身原因要求提前解除合同，應支付甲方違約金______元人民幣。如乙方因甲方原因導致無法履行合同，不承擔違約責任。
3、因政策不可抗力原因導致本合同解除、終止的，視情況部分或全部免除當事方責任。
七、爭議解決
甲乙雙方在履行本合同中發生的爭議，由雙方協商或通過調解解決。協調或調解不成，依法向____________________人民法院提起訴訟。
八、合同效力
本合同一式_________份，經雙方簽字蓋章生效，雙方各執_________份，具有同等法律效力。單方涂改部分無效。
甲方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
乙方（簽章）：
日期：_________年_________月_________日
徐州市新型農村合作醫療篇十九
甲方：_______________________
乙方：_______________________
醫療技術開發有限公司是一家為會員提供醫療信息咨詢、醫療服務中介的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1.自雙方簽訂本協議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務對象，下同)成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自______年________月________日至________年________月________日，服務期滿，合同自動終止。
2.乙方一次性交納會費________________元人民幣，服務對象為________________________________
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查(查體醫院及項目詳見附件1)
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”
4)指導乙方進行“亞健康”調理
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術(醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2)
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤
7)適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍”
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給________________經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在________________進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方：_______________________
甲方代表：___________________
乙方：_______________________
________年________月_______日
徐州市新型農村合作醫療篇二十
甲方：_______________________
乙方：_______________________
__________________有限公司是一家為會員提供_________、_________的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1.自雙方簽訂本協議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務對象，下同)成為甲方的_________會員，期限為____年，自______年________月________日至________年________月________日，服務期滿，合同自動終止。
2.乙方一次性交納會費________________元人民幣，服務對象為________________________________
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查(查體醫院及項目詳見附件1)
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”
4)指導乙方進行“亞健康”調理
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術(醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2)
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤
7)適時舉辦________講座及____________沙龍
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給________________經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在________________ 進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
