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行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇一
申請人：xxx，男，漢族，xxx年xxx月xxx日出生，家住德陽市德興鎮。
請求事項：
請求貴局擬以xxxxxxxx號對申請人的行政處罰舉行聽證。事實與理由：
患者于20xx年8月8日因嚴重感冒在本人處就診，診斷患者病癥為：咳嗽很厲害，氣緊、胸悶，患者自稱無過敏病史和其他疑難雜癥。本人按感冒為患者輸液，輸液過程中多次查看并詢問患者有無不良反應，患者均表示無任何不良應，輸液后患者感覺效果比較好，于8月9日再次要求繼續輸液治療，本人仍按頭天藥物輸液，輸液過程中患者仍無任何不良癥狀，輸完后患者獨自走回家，回家后約20分鐘感覺氣緊、胸悶，便在其家人的陪同下來到本診所，本人及時作了必要的搶救措施，但效果不好，就馬上配合其家人將患者送至xxx人民醫院搶救。本人四處借錢墊付醫療費用共計人民幣22700元(貳萬貳仟柒佰元整)，并主動要求與患者家人陪護，隨時打電話關注患者病情。患者經xxx人民醫院全力搶救無效于20xx年8月10日逝世。
患者家人于20xx年8月10日向xxx派出所和xxx衛生局報案，本人積極配合xxx派出所和xxx衛生局進行調查與取證。患者去世后，為查清患者死亡的真實原因，以便確定責任，本人向死者家屬申請尸檢，但死者家屬拒絕，其理由是：既然去世了，按農村風俗，不想再驚動死者，更想讓死者殘缺不全。本人表示理解并尊重死者家人協商解決此次糾紛的要求，雙方分別于8月12日、13日和15日在平等自愿的基礎上，本著實事求是原則進行多次協商達成一致意見，本人一次性向死者家人支付死亡補償金共計人民幣202700元(貳拾萬零貳仟柒佰元整)，此費用包括不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、喪葬費等所有費用。雙方于8月16日簽訂協議一次性解決此糾紛，雙方承諾永不反悔。
患者家人對本人這種積極配合、態度誠懇、敢于擔當的'職業素養表示認同，積極主動地配合本人于8月16日到xxx西華派出所備案并辦理案件撤銷事宜，于8月18日配合本人到xxx衛生局備案并辦理案件撤銷事宜。
xxx衛生局根據事故調查情況于8月18日擬對本人進行人民幣5萬元的行政處罰。本人覺得處罰過重，理由如下：
首先，本人確實是對癥下藥，各位領導都是醫療方面的專家，這些藥物對患者致死的可能是非常小的，估計是患者身體其它疾病引起的突發事件。由于死者家人拒絕尸檢，無法查明導致死亡的真正原因，當然無法確定“因果”關系。
其次，事故發生后，本人積極主動配合患者家人送醫院及時搶救，主動墊付醫療費用，主動要求陪護并隨時關注患者治療情況。患者去世后，本人尊重死者家人不尸檢進行協商解決的要求，以最大限度的讓步來平息糾紛、安撫死者家人，將矛盾糾紛化解在底層。
再次，本人家庭經濟十分困難，基本上靠本人微薄收入支撐，生活壓力可以說是舉步為艱。如果再加重行政處罰的話，無疑是雪上加霜。
此次事故死亡補償金20余萬元對于本人家庭而言確實是個天文數字。前妻兩年前因做腦瘤手術但去世后的醫療、安葬等欠帳至今未還清;與現在妻子的兒子1歲半了，因為未繳超生罰款至今未上戶，將直接影響小孩入學;老父親快80歲了，丈母娘也快70歲了，兩位老人身體狀況一直不太好，長期需要贍養和治療。
本人湊齊第一筆補償金10萬元可以說是苦苦求遍所有的親朋好友，東拼西湊才勉強支付。后面兩筆共計8萬元補償金真不知道怎樣拼湊，不過既然協商好了，不論付出何種代價都必須按時付清。這種債臺高筑的日子不知何年才是頭，我真擔心自己能否撐得住。
最后，此次事故給本人的教訓是慘痛的，本人追悔莫及，真是得不償失。本人一定認真吸取教訓，深刻反省，將此次教訓作為人生的警鐘，同時虛心接受衛生局各級領導的忠告和建議，堅決改行從事其他合法工作，雖然本人年齡快50歲了，學習其他技能有很大的難度，但本人相信只要能堅持不懈、吃苦耐勞，一定能擔起沉重的家庭擔子。
綜上所述，本人懇請貴局就擬對本人作出的行政處罰舉行聽證，并能結合本人在此次事故中態度誠懇、敢于擔當，竭力平息糾紛、安撫死者家人、化解矛盾以及本人家庭實際困難，且屬首次當然也是最后一次的情況，請貴局各級領導從輕或減輕對本人的行政處罰。
此致
申請人：xxx。
二〇xx年八月二十日。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇二
法定代表人：______電話：
代理人:__________社區衛生服務站負責人。
電話:____________________。
申請事項：
請求貴局擬以____衛醫罰告[20____]__________號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規，依法開展診療活動，從未受過任何行政處罰。在此次____區衛生監督所調查過程中，申請人積極配合監督所的工作，該所查核了申請人涉嫌超越許可范圍開展婦科診療活動、未經許可擅自從事母嬰保健技術(人流、藥流、上環)服務、使用未取得處方權的人員開具處方的行為。申請人確有存在以上違法行為，但均沒有主觀違法意愿。
(一)超越許可范圍開展婦科診療活動系周邊極個別患者確有實際診療需要和緊迫性，請求當值醫生為其診療。申請人對此負有不可推卸的責任，今后一定切實加強診療活動的管理，嚴格按照法律法規依法開展診療活動。
(二)未經許可擅自從事母嬰保健技術(人流、藥流、上環)服務，被查處的終止妊娠手術的.相關物品系申請人以前的醫務人員遺留，我站未能及時銷毀該類物品。
(三)該人員系申請人的試用人員，并不是正式人員，工作時間不足半個月，期間還多次參加考試，實際診療時間極少。但是申請人存在人員管理疏忽之責，試用前，僅口頭詢問是否具有注冊執業資格，未認真核對相關證書證件，今后一定會嚴格把好醫務人員入口關。
申請人對貴單位出具的行政處罰告知書適用法律條款無異議，懇請____區衛生局從寬從輕處罰申請人的行為，在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
____區衛生局。
____年____月____日。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇三
法定代表人：xxx電話：
代理人:。
電話:。
申請事項：
請求貴局擬以穗國稅南稽罰告〔20xx〕xx號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由。
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務機關的處罰。在此次廣州市國家稅務局南區稽查局查賬過程中，申請人積極配合稅務機關的'工作，該局查核了申請人20xx年至今三年多的財務賬冊，顯示申請人的一切經營行為符合法律規定(除申請人善意取得的增值稅發票0000xx及0000xxx外)。申請人確有在20xx年x月向廣州市明忠貿易有限公司購進商品一批，當時對方送貨上門經檢驗合格后，向對方支付貨款，并取得增值稅發票0000xx及0000xxx，直到南區稽查局此次查賬并出具告知書，申請人才知道支付廣州市明忠貿易有限公司的貨款被轉付給了廣州市xxx公司。申請人認為該筆交易行為符合《國家稅務總局關于納稅人善意取得虛開的增值稅專用發票處理問題的通知》(20xx年11月16日國稅發〔20xx〕187號)規定的情形，應當按此《通知》規定處理申請人行為，懇請南區稽查局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
廣州市國家稅務局南區稽查局。
20xx年3月29日。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇四
申請人：
法定代表人：
電話：
代理人：
電話：
申請事項：
請求貴局擬以穗國稅南稽罰告〔20xx〕xx號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務機關的處罰。在此次廣州市國家稅務局南區稽查局查賬過程中，申請人積極配合稅務機關的工作，該局查核了申請人20xx年至今三年多的.財務賬冊，顯示申請人的一切經營行為符合法律規定（除申請人善意取得的增值稅發票0000xx及0000xxx外）。申請人確有在20xx年x月向廣州市明忠貿易有限公司購進商品一批，當時對方送貨上門經檢驗合格后，向對方支付貨款，并取得增值稅發票0000xx及0000xxx，直到南區稽查局此次查賬并出具告知書，申請人才知道支付廣州市明忠貿易有限公司的貨款被轉付給了廣州市xxx公司。申請人認為該筆交易行為符合《國家稅務總局關于納稅人善意取得虛開的增值稅專用發票處理問題的通知》（20xx年11月16日國稅發〔20xx〕187號）規定的情形，應當按此《通知》規定處理申請人行為，懇請南區稽查局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
xxx。
申請人：xx。
申請日期：20xx年x月xx日
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇五
申請人：
地址：
法定代表人：
申請事項：
請求貴局擬以濟環聽告字[20xx]第j033號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
20xx年月日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責令三日內改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據貴局要求積極進行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區和辦公區冬季取暖，在20xx年經技術改造后排放依然不達標，申請人已作出決定在本取暖季（3月15日）結束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環保要求的燃氣爐，并已就燃氣爐的采購事宜進行了著手準備。
在整個事件中，申請人已經按照國家的相關規定和貴局的要求進行了操作。但因該十噸鍋爐的設備改造涉及到幾百個家庭的冬季供暖問題，因貴局給予的整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進行技術改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內限期整改要求。
現貴局依據上述事實對申請人送達濟環聽告字[20xx]第j033號行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認為該行政處罰是不合理的。
綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進行聽證。
此致
申請人：xx。
申請日期：20xx年x月xx日
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇六
申請事項：
請求貴局擬以行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
20xx年月日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責令三日內改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據貴局要求積極進行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設備改造。在整個事件中，申請人已經按照國家的相關規定和貴局的要求進行了操作。`申請人客觀上無法立即停止使用并進行技術改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內限期整改要求。
現貴局依據上述事實對申請人送達行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認為該行政處罰是不合理的。
綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進行聽證。
此致
申請人：
20xx年4月8日
行政處罰自由裁量權是指國家行政機關在法律、法規規定的原則和范圍內有選擇余地的處置權利。它是行政機關及其工作人員在行政執法活動中客觀存在的，由法律、法規授予的職權。
必要性：
1、自由裁量權，需要與相應的現實相適應。
2、效率是行政的生命。賦予行政執法部門以自由裁量的權力，能使其審時度勢地及時處理問題，維護社會秩序的健康運行。
3、有限的法律只能做出一些較原則的規定，做出可供選擇的措施和上下活動的幅度，促使行政主體靈活機動地因人因事做出更有成效的管理。
4、行政執法自由裁量權的行使，必須根據客觀實際情況和法律精神及自己的理性判斷加以靈活處理，做到“相同情況相同處理，不同情況不同處理”。這就要求行政機關必須有自由裁量權。
自由裁量權的分類：
根據現行行政法律、法規的規定，可將自由裁量權歸納為以下幾種：
1、在行政處罰幅度內的自由裁量權：即行政機關在對行政管理相對人作出行政處罰時，可在法定的處罰幅度內自由選擇。它包括在同一處罰種類幅度的自由選擇和不同處罰種類的自由選擇。
2、選擇行為方式的自由裁量權：即行政機關在選擇具體行政行為的方式上，有自由裁量權的權力，它包括作為與不作為。
3、作出具體行政行為時限的自由裁量權：有相當數量的行政法律、法規均未規定作出具體行政行為的時限，這說明行政機關在何時作出具體行政行為上有自由選擇的余地。
4、對事實性質認定的自由裁量權：即行政機關對行政管理相對人的行為性質或者被管理事項的性質的認定有自由裁量的權力。
5、對情節輕重認定的自由裁量權：我國的行政法律、法規不少都有“情節較輕的”、“情節嚴重的”這樣語義模糊的詞，又沒有規定認定情節輕重的法定條件，這樣行政機關對情節輕重的自由裁量權。
6、決定是否執行的自由裁量權：即對具體執行力的行政決定，法律、法規大都規定有行政機關決定是否執行。
問題：
1在行政執法中，自由裁量權每時都在行使之中，它有效增強了執法辦案的準確性和靈活性。但是，也確實存在著以下很多問題：
5、由于受來自領導的壓力、同事的說情等因素的影響，可能導致的自由裁量權的被濫用；等等。
自由裁量權的濫用，一是不利于社會秩序的穩定。因為濫用行政處罰自由裁量權，處理問題隨意性很大，反復無常，不同情況相同處理，相同情況不同對待，引起群眾懷疑、不信任，產生對立情緒，不配合執法，行政違法行為增多，導致經濟秩序的不穩定；二是助長特權思想，滋生腐敗，影響黨和政府的形象。但是，社會事務是復雜的，對于偶發的事務，具體工作人員首次處理，法律雖然規定了原則，工作人員的判斷標準可能會與公眾標準發生偏差，工作人員認為是公正的，公眾可能認為不公正；特別是在公正標準沒有形成之前，對于偶發的、復雜的事務的公正處理，是很難把握的。因此，自由裁量權的濫用，在客觀上也是不可避免的。正因為自由裁量權可能會被濫用，所以對自由裁量權必須進行控制。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇七
法定代表人：____________。
申請事項：
請求貴局擬以濟環聽告字[20________]第j033號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
20________年月日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責令三日內改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據貴局要求積極進行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區和辦公區冬季取暖，在20________年經技術改造后排放依然不達標，申請人已作出決定在本取暖季(3月15日)結束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環保要求的燃氣爐，并已就燃氣爐的采購事宜進行了著手準備。
在整個事件中，申請人已經按照國家的.相關規定和貴局的要求進行了操作。但因該十噸鍋爐的設備改造涉及到幾百個家庭的冬季供暖問題，因貴局給予的整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進行技術改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內限期整改要求。
現貴局依據上述事實對申請人送達濟環聽告字[20________]第j033號行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認為該行政處罰是不合理的。
綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進行聽證。
申請人：
20________年4月8日。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇八
_____海關：
貴關制發的《中華人民共和國_____海關行政處罰告知書》（_____告字【20___】_____號）已經收悉。
我公司對該告知書擬作出的行政處罰存在異議：
1）我公司對擬作出行政處罰的時效性、合理性存在異議。
2）我公司申請貴關告知認定依據。
3）我公司期待貴關就告知書中提及的`稅款、罰款的計算方法和法律條款適用給出明細說明。
特此向貴關提出聽證申請，敬請批準為謝。
此致
敬禮！
申請人：_________。
_______年_______月________日。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇九
法定代表人：*** 電話：
代理人:*** **社區衛生服務站負責人
電話:**********
申請事項：
請求貴局擬以**衛醫罰告[20xx]*****號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規，依法開展診療活動，從未受過任何行政處罰。在此次**區衛生監督所調查過程中，申請人積極配合監督所的工作，該所查核了申請人涉嫌超越許可范圍開展婦科診療活動、未經許可擅自從事母嬰保健技術(人流、藥流、上環)服務、使用未取得處方權的人員開具處方的行為。申請人確有存在以上違法行為，但均沒有主觀違法意愿。
(一)超越許可范圍開展婦科診療活動系周邊極個別患者確有實際診療需要和緊迫性，請求當值醫生為其診療。申請人對此負有不可推卸的責任，今后一定切實加強診療活動的管理，嚴格按照法律法規依法開展診療活動。
(二)未經許可擅自從事母嬰保健技術(人流、藥流、上環)服務，被查處的終止妊娠手術的相關物品系申請人以前的醫務人員遺留，我站未能及時銷毀該類物品。
(三)該人員系申請人的試用人員，并不是正式人員，工作時間不足半個月，期間還多次參加考試，實際診療時間極少。但是申請人存在人員管理疏忽之責，試用前，僅口頭詢問是否具有注冊執業資格，未認真核對相關證書證件，今后一定會嚴格把好醫務人員入口關。
申請人對貴單位出具的行政處罰告知書適用法律條款無異議，懇請**區衛生局從寬從輕處罰申請人的`行為，在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
**區衛生局
20xx年一月二十四日
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇十
申請事項：
請求貴局擬以濟環聽告字[20xx年]第j033號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
_________________年_________________月_________________日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責令三日內改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據貴局要求積極進行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區和辦公區冬季取暖，在20__________年經技術改造后排放依然不達標，申請人已作出決定在本取暖季（3月15日）結束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環保要求的`燃氣爐，并已就燃氣爐的采購事宜進行了著手準備。
在整個事件中，申請人已經按照國家的相關規定和貴局的要求進行了操作。但因該十噸鍋爐的設備改造涉及到幾百個家庭的冬季供暖問題，因貴局給予的整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進行技術改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的三日內限期整改要求。
現貴局依據上述事實對申請人送達濟環聽告字[20xx年]第j033號行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認為該行政處罰是不合理的。
綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進行聽證。
此致
申請人：_________________。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇十一
法定代表人：__________。
申請事項：
請求貴局擬以濟環聽告字[20xx]第j033號行政處罰聽證告知書對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
20xx年月日，貴局已基于同一事實對申請人作出了責令三日內改正并處十萬元罰款的行政處罰，其后申請人高度重視并根據貴局要求積極進行整改，但貴局給予的限期治理期限過短，客觀上無法完成設備改造。鑒于該鍋爐主要用于單位家屬區和辦公區冬季取暖，在20xx年經技術改造后排放依然不達標，申請人已作出決定在本取暖季（3月15日）結束后停用并拆除十噸鍋爐，更換符合環保要求的燃氣爐，并已就燃氣爐的采購事宜進行了著手準備。
在整個事件中，申請人已經按照國家的相關規定和貴局的要求進行了操作。但因該十噸鍋爐的設備改造涉及到幾百個家庭的冬季供暖問題，因貴局給予的整改期限只有三天，申請人客觀上無法立即停止使用并進行技術改造或拆除，因此，申請人在客觀上根本無法完成貴局的'三日內限期整改要求。
現貴局依據上述事實對申請人送達濟環聽告字[20xx]第j033號行政處罰聽證告知書擬再次給予行政處罰，申請人認為該行政處罰是不合理的。
綜上所述，請求貴局對申請人的行政處罰進行聽證。
此致
敬禮
申請人：xxx。
xxxx年xx月xx日。
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇十二
申請事項：
請求貴局擬以（大）質監罰告字（20xxx）k0879號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
20xx年xx月xx日，大理州質量技術監督局開展風險大排查過程中，告知申請人存在以下問題：
2、風淋設備未投入使用，員工未穿工作服；
3、化驗室未投入使用，化驗室內堆放雜物；
4、人流、物流通道混用；
5、倉庫內堆放有是申請人的.“維生素果味飲料”，產品配料中標識有：維生素pp，維生素b6及添加維生素群字樣，查看申請人添加劑倉庫未發現存放有以上兩種維生素，用于指導生產的配料清單中也無維生素添加劑。
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務機關的處罰。由于申請人的母親生病住院，患有老年癡呆癥及膽結石等多種雜病，老父親又患上糖尿病，因家中無人照看老人，申請人在前期一直在湖南老家照顧老人，只好把廠里的工作交于下手打理，也就導致廠里疏忽了管理。在此次的排查中確實出現了以上的問題及漏洞，直到大理州質量技術監督局此次排查并出具告知書，申請人才知道廠里存在的問題。申請人對廠里出現的問題深刻意識到問題的嚴重性，但申請人認為該《告知書》中對申請人的處罰過于偏重，不符合《中華人民共和國食品衛生法》及《中華人民共和國行政處罰法》的規定。
據此，申請人特向大理州質量技術監督局提出聽證要求，懇請大理州質量技術監督局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
敬禮！
申請人：xxxxxx。
申請日期：xxxxxx
行政處罰聽證申請書市場監督管理局篇十三
申請人：______，男，漢族，______年______月______日出生，家住德陽市德興鎮。
請求事項：
請求貴局擬以________________號對申請人的行政處罰舉行聽證。事實與理由：
患者于20____年8月8日因嚴重感冒在本人處就診，診斷患者病癥為：咳嗽很厲害，氣緊、胸悶，患者自稱無過敏病史和其他疑難雜癥。本人按感冒為患者輸液，輸液過程中多次查看并詢問患者有無不良反應，患者均表示無任何不良應，輸液后患者感覺效果比較好，于8月9日再次要求繼續輸液治療，本人仍按頭天藥物輸液，輸液過程中患者仍無任何不良癥狀，輸完后患者獨自走回家，回家后約20分鐘感覺氣緊、胸悶，便在其家人的陪同下來到本診所，本人及時作了必要的搶救措施，但效果不好，就馬上配合其家人將患者送至______人民醫院搶救。本人四處借錢墊付醫療費用共計人民幣22700元(貳萬貳仟柒佰元整)，并主動要求與患者家人陪護，隨時打電話關注患者病情。患者經______人民醫院全力搶救無效于20____年8月10日逝世。
患者家人于20____年8月10日向______派出所和______衛生局報案，本人積極配合______派出所和______衛生局進行調查與取證。患者去世后，為查清患者死亡的真實原因，以便確定責任，本人向死者家屬申請尸檢，但死者家屬拒絕，其理由是：既然去世了，按農村風俗，不想再驚動死者，更想讓死者殘缺不全。本人表示理解并尊重死者家人協商解決此次糾紛的要求，雙方分別于8月12日、13日和15日在平等自愿的基礎上，本著實事求是原則進行多次協商達成一致意見，本人一次性向死者家人支付死亡補償金共計人民幣20__(請自填)00元(貳拾萬零貳仟柒佰元整)，此費用包括不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、喪葬費等所有費用。雙方于8月16日簽訂協議一次性解決此糾紛，雙方承諾永不反悔。
患者家人對本人這種積極配合、態度誠懇、敢于擔當的職業素養表示認同，積極主動地配合本人于8月16日到______西華派出所備案并辦理案件撤銷事宜，于8月18日配合本人到______衛生局備案并辦理案件撤銷事宜。
______衛生局根據事故調查情況于8月18日擬對本人進行人民幣5萬元的行政處罰。本人覺得處罰過重，理由如下：
首先，本人確實是對癥下藥，各位領導都是醫療方面的專家，這些藥物對患者致死的可能是非常小的，估計是患者身體其它疾病引起的突發事件。由于死者家人拒絕尸檢，無法查明導致死亡的`真正原因，當然無法確定“因果”關系。
其次，事故發生后，本人積極主動配合患者家人送醫院及時搶救，主動墊付醫療費用，主動要求陪護并隨時關注患者治療情況。患者去世后，本人尊重死者家人不尸檢進行協商解決的要求，以最大限度的讓步來平息糾紛、安撫死者家人，將矛盾糾紛化解在底層。
再次，本人家庭經濟十分困難，基本上靠本人微薄收入支撐，生活壓力可以說是舉步為艱。如果再加重行政處罰的話，無疑是雪上加霜。
此次事故死亡補償金20余萬元對于本人家庭而言確實是個天文數字。前妻兩年前因做腦瘤手術但去世后的醫療、安葬等欠帳至今未還清;與現在妻子的兒子1歲半了，因為未繳超生罰款至今未上戶，將直接影響小孩入學;老父親快80歲了，丈母娘也快70歲了，兩位老人身體狀況一直不太好，長期需要贍養和治療。
本人湊齊第一筆補償金10萬元可以說是苦苦求遍所有的親朋好友，東拼西湊才勉強支付。后面兩筆共計8萬元補償金真不知道怎樣拼湊，不過既然協商好了，不論付出何種代價都必須按時付清。這種債臺高筑的日子不知何年才是頭，我真擔心自己能否撐得住。
最后，此次事故給本人的教訓是慘痛的，本人追悔莫及，真是得不償失。本人一定認真吸取教訓，深刻反省，將此次教訓作為人生的警鐘，同時虛心接受衛生局各級領導的忠告和建議，堅決改行從事其他合法工作，雖然本人年齡快50歲了，學習其他技能有很大的難度，但本人相信只要能堅持不懈、吃苦耐勞，一定能擔起沉重的家庭擔子。
綜上所述，本人懇請貴局就擬對本人作出的行政處罰舉行聽證，并能結合本人在此次事故中態度誠懇、敢于擔當，竭力平息糾紛、安撫死者家人、化解矛盾以及本人家庭實際困難，且屬首次當然也是最后一次的情況，請貴局各級領導從輕或減輕對本人的行政處罰。
此致
申請人：______。
二〇____年八月二十日。
