在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧
冬季交通安全保證書篇一
一、家長必須承擔(dān)起監(jiān)護(hù)人責(zé)任，切實(shí)增強(qiáng)安全意識和監(jiān)護(hù)意識，堅(jiān)決避免溺水、交通等安全事故的發(fā)生。
二、家長要特別提醒、監(jiān)管孩子在寒假、節(jié)假日、周末和放學(xué)后的安全，教育孩子堅(jiān)決不準(zhǔn)私自或擅自與同學(xué)到有水的地方玩耍滑冰（例如：鐵甲河、公園人工湖、魚池等），要求孩子外出必須告知家長地點(diǎn)。
三、家長告知孩子出行注意交通安全，遵守交通規(guī)則。過馬路走人行橫道、斑馬線；不乘坐超員車、無盤車、報廢車；遵守社會公德，做文明公民。
四、家長告知孩子不要到營業(yè)性的網(wǎng)吧、電子游戲室等社會場所，不與陌生人或社會閑雜人員接觸；積極參加有益的社會公益活動。
五、家長告知嚴(yán)禁孩子玩火、遇到火災(zāi)等緊急情況，不要慌亂，學(xué)會使用正確的逃生或自救方法。
孩子是家庭的希望，祖國的未來，孩子的健康成長是我們共同的期待，讓我們攜起手來，使孩子成為未來建設(shè)的棟梁。希望家長積極支持和配合學(xué)校，有效的督促孩子嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全規(guī)定，教育子女樹立安全意識，提高自我防范能力。
班主任（簽字）： 學(xué)生（簽字）：
學(xué)生家長（簽字）：
xx市第一小學(xué)
20xx年11月20日
冬季交通安全保證書篇二
為保證學(xué)生人身安全，防止發(fā)生交通安全事故，明確雙方責(zé)任，根據(jù)《松滋市中小學(xué)（幼兒園）接送學(xué)生車輛管理規(guī)定》，學(xué)校與機(jī)動車駕駛員簽訂如下交通安全責(zé)任書。
一、認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》。
二、積極參加駕駛員培訓(xùn)，主動接受安全教育，嚴(yán)格遵守上級交通安全主管部門和學(xué)校對機(jī)動車駕駛員提出的各項(xiàng)要求。
三、嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，講究交通公德和職業(yè)道德，文明駕駛、禮貌行車，服從交通民警的指揮。駕駛證按時進(jìn)行年審。
四、加強(qiáng)車輛日常維修、保養(yǎng)工作，做到出車前、途中、收車后仔細(xì)檢查車輛，發(fā)現(xiàn)問題及時修理。車輛存在故障時，不得接送學(xué)生。車輛按時進(jìn)行年審。及時購買交強(qiáng)險。
五、牢固樹立安全第一的思想。重點(diǎn)做到五“不”，即不酒后開車；不疲勞駕駛；不闖紅燈；不超速超載；不在大霧、雪天路滑時出車。
六、對接送學(xué)生進(jìn)行安全教育及路途安全管理。
七、如違反上述要求，出現(xiàn)交通事故，一切后果由駕駛員本人負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
此責(zé)任書一式兩份，學(xué)校及機(jī)動車駕駛員各執(zhí)一份。
學(xué)生簽字：_____
家長簽字：_____
學(xué)校（蓋章）：_____
日期：_____
冬季交通安全保證書篇三
為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生交通安全管理，增強(qiáng)學(xué)校、學(xué)生和學(xué)生家長的交通安全意識，保證學(xué)生上學(xué)放學(xué)的路途安全，依據(jù)道路交通法規(guī)，特制定學(xué)生道路交通規(guī)則，并與家長簽訂安全責(zé)任書。
1、學(xué)生上、放學(xué)時間：早上7：50到校，11：50放學(xué)；下午春秋冬季13：50到校，17：30放學(xué)；夏季14：00到校，17：40分放學(xué)。希望家長掌握好上、放學(xué)時間，防止孩子過早出門和過晚回家。
2、學(xué)生騎車或步行上學(xué)放學(xué)的同學(xué)一律靠道路右邊，需要橫穿馬路的，必須按信號燈或從斑馬線穿過，不得在公路上玩耍、嬉戲、追逐等。
3、接送學(xué)生的家長不得進(jìn)入校園，使用的允許上路的各種交通工具必須停靠在大門主體道兩邊，不得擠占主體道和堵在校門口。
4、上學(xué)放學(xué)乘車的同學(xué)要求一律坐公交車，下車時一定要看清前后左右，在確定無車輛通過時快速穿過公路。放學(xué)乘車的學(xué)生要站在公路邊以外等候，排隊(duì)上車。
5、騎自行車的`學(xué)生一定要遵守交通法規(guī)，不搶行、不逆行，不占用機(jī)動車道，不騎車帶人。過路口、穿公路，要下車。確定安全后推車通過。要主動避讓機(jī)動車輛，不賽車、不超速，確保自己和行人的安全。
6、雙休日、節(jié)假日出行亦應(yīng)遵守上述規(guī)定。
7、家長要積極配合學(xué)校的教育監(jiān)管，共同培養(yǎng)學(xué)生守法、文明的交通行為，確保你們的孩子——高高興興上學(xué)，平平安安回家！
學(xué)生簽字：_____
家長簽字：_____
中學(xué)（蓋章）：_____
日期：_____
冬季交通安全保證書篇四
為創(chuàng)造有序、暢通、安全、和諧的道路交通環(huán)境，保護(hù)學(xué)生的人身安全，爭創(chuàng)文明交通安全學(xué)校，提高學(xué)生的守法意識，學(xué)校及班主任特與學(xué)生及家長簽訂如下交通安全責(zé)任書：
1、每月以授課等多種形式對學(xué)生進(jìn)行交通安全法規(guī)學(xué)習(xí)和教育，提高學(xué)生的守法自覺性和自我保護(hù)意識，預(yù)防和杜絕交通事故的發(fā)生。
2、教育學(xué)生上、放學(xué)的路途不乘坐農(nóng)用車、拖拉機(jī)、貨運(yùn)三輪車、摩托車、專用機(jī)械車及無牌、無證車、黑車、報廢車等不符合安全要求的車輛。
3、教育不滿12周歲學(xué)生禁騎自行車上學(xué)、放學(xué)。
4、每天在上學(xué)和放學(xué)時，派值班老師在校門口維護(hù)交通秩序，確保安全。
5、通過多種渠道與學(xué)生家長聯(lián)系，了解學(xué)生校外遵守交通法規(guī)情況，通報在校情況，與家長攜手共同教育學(xué)生。
1、家長要提高安全意識，對自己孩子的安全負(fù)責(zé)任，不可松懈和兒戲，也不能存有僥幸心理。教育孩子自覺遵守交通安全法律法規(guī)，遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，做文明交通參與者。
2、禁止不滿12周歲學(xué)生騎自行車上學(xué)、放學(xué)。文明走路，上、放學(xué)途中做到靠右行走；橫過道路時，下車推行走人行橫道；主動避讓來往車輛；拐彎時要伸手示意；不闖紅燈。
3、嚴(yán)禁學(xué)生乘坐農(nóng)用車、拖拉機(jī)、貨運(yùn)三輪車、摩托車、專用機(jī)械車及無牌無證車、黑車、報廢車等不符合安全要求的車輛。學(xué)生家長或?qū)W生本人因各種原因，仍執(zhí)意乘坐不符合安全要求車輛的，如在上學(xué)、放學(xué)途中發(fā)生意外交通安全事故時，根據(jù)《中小學(xué)生傷害事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
4、乘坐證件齊全、牌照完備、有營運(yùn)手續(xù)的車輛時，要做到排隊(duì)候車，有序上車，不將身體的任何部位伸出車外，不向車外拋撒石塊、紙屑、果皮等物品。乘車時學(xué)生應(yīng)索要車票，以利于處理和解決一些相關(guān)問題。
5、家長駕二輪摩托車接送學(xué)生，應(yīng)戴好頭盔，不酒后駕車，不闖紅燈。
6、家長經(jīng)常與學(xué)校取得聯(lián)系，了解學(xué)生校內(nèi)遵守交通法規(guī)情況，負(fù)責(zé)放學(xué)回家及節(jié)假日期間對學(xué)生的教育管理。
本責(zé)任書一式二份，學(xué)校、學(xué)生及家長各執(zhí)一份。本責(zé)任書自簽定之日至學(xué)生畢業(yè)期間一直有效。
__中學(xué)（章）
負(fù)責(zé)人：_____
學(xué)生（簽）：_____
班主任：_____
家長（簽）：_____
____年__月__日
冬季交通安全保證書篇五
為了貫徹《交通安全法》，切實(shí)搞好我村道路交通安全管理工作，防止交通事故的發(fā)生，特制定本《車主交通安全管理目標(biāo)責(zé)任書》。
一、所有車輛必須手續(xù)齊全，手續(xù)不齊全的車輛禁止上路行駛。
二、駕駛員必須駕駛證明齊全，準(zhǔn)駕的車輛不能無證駕駛、違章操作。
三、客車、大貨車、農(nóng)用車、摩托車不準(zhǔn)超載、超重，不能客貨混裝，違章載人。
四、嚴(yán)禁未經(jīng)年審、年審不合格或已報廢的車輛在公路上行駛。
五、嚴(yán)禁駕駛員酒后駕車。
六、駕駛車輛必須注意安全，嚴(yán)禁超速行駛。
以上管理責(zé)任書自簽訂之日起必須嚴(yán)格執(zhí)行，若有違反，將由管理機(jī)關(guān)按照《交通安全法》有關(guān)規(guī)定給予處罰。本責(zé)任書一式二份，鄉(xiāng)政府和車主各執(zhí)一份。
冬季交通安全保證書篇六
根據(jù)國家、盛市有關(guān)文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)車輛規(guī)范化管理，明確車輛安全管理職責(zé)，防止車輛交通安全事故的發(fā)生。特簽定如下責(zé)任書。
1、監(jiān)督、檢查主管部門的車輛管理和使用。
2、嚴(yán)禁私自駕駛公務(wù)用車。對因特殊情況確需自己駕駛公車的，經(jīng)請示局長同意后方可，否則出現(xiàn)交通事故的，本人承擔(dān)一切責(zé)任。
3、按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對主管部門的車輛安全負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
1、加強(qiáng)對駕駛員的教育和管理，做好車輛的安全、維護(hù)、管理、使用等工作。
2、嚴(yán)禁私自駕駛公務(wù)用車。對因特殊情況確需自己駕駛公車的，經(jīng)請示主管領(lǐng)導(dǎo)同意后方可。否則出現(xiàn)交通事故的，本人承擔(dān)一切責(zé)任。
3、部門領(lǐng)導(dǎo)為車輛安全第一責(zé)任人，因監(jiān)督管理不利，出現(xiàn)重大交通安全事故的，給予撤職處分。
1、準(zhǔn)駕人員接到部門領(lǐng)導(dǎo)的派車通知后，必須按時出車，行車途中嚴(yán)格遵守道路交通法規(guī)及安全操作規(guī)程。
2、準(zhǔn)駕人員未經(jīng)批準(zhǔn)擅自使用車輛或違反車輛駕駛“十不準(zhǔn)”制度造成交通事故的，準(zhǔn)駕人員承擔(dān)全部責(zé)任，取消駕駛工作崗位。
3、準(zhǔn)駕人員必須加強(qiáng)車輛日常維護(hù)和保養(yǎng)，隨時保持車內(nèi)外清潔，若車輛出現(xiàn)故障，準(zhǔn)駕人員需及時報告部門領(lǐng)導(dǎo)，及時維修，確保車輛車況良好。
4、準(zhǔn)駕人員在駕車過程中若發(fā)生事故，按國家的有關(guān)政策法規(guī)解決。
本責(zé)任書一式三份，從簽字之日起生效。
部門主管領(lǐng)導(dǎo)：_____（簽字）
部門法定代表人：_____（簽字）
駕駛員：_____（簽字）
冬季交通安全保證書篇七
為加強(qiáng)全縣中小學(xué)校學(xué)生交通安全管理，提高中小學(xué)生交通安全和自我防護(hù)意識，預(yù)防和減少中小學(xué)生交通傷亡事故，切實(shí)保障少年兒童的合法權(quán)益，為全鎮(zhèn)中小學(xué)校學(xué)生上學(xué)創(chuàng)造一個良好的交通環(huán)境，特制定本責(zé)任書：
各中小學(xué)校長、幼兒園園長為學(xué)校（幼兒園）學(xué)生交通安全教育的第一責(zé)任人，對在校（園）學(xué)生的交通安全教育負(fù)全面負(fù)責(zé)。
1、各中小學(xué)校（幼兒園）應(yīng)當(dāng)將中小學(xué)道路交通安全教育納入學(xué)校安全教育和法制教育的內(nèi)容，經(jīng)常性地開展中小學(xué)生交通安全教育，不斷提高中小學(xué)生和學(xué)生家長（監(jiān)護(hù)人）的道路交通安全意識。
2、各中小學(xué)校（幼兒園）要建立健全學(xué)校交通安全教育責(zé)任制，明確責(zé)任，層層落實(shí)，確保中小學(xué)生平安出行。
3、各中小學(xué)校（幼兒園）要經(jīng)常性地開展中小學(xué)喜聞樂見的交通安全宣傳教育活動，通過舉辦交通安全主題班會、隊(duì)會、作文比賽、演講比賽、相聲、小品大賽等形式，教育中小學(xué)生自覺遵守道路交通安全法律、法規(guī)，不斷提高中小學(xué)生的自我防護(hù)意識。
4、各中小學(xué)校（幼兒園）要積極與派出所、交警配合，充分發(fā)揮法制副校長的職能作用。經(jīng)常性的邀請公安干警、交警和法制副校長來校進(jìn)行中小學(xué)生交通安全教育和法制教育，每學(xué)年中小學(xué)生交通安全教育不得少于兩次。
5、有校車接送學(xué)生上下學(xué)的中小學(xué)校，要切實(shí)抓好校車的安全管理，要嚴(yán)格審查駕駛員的資格，并簽訂安全責(zé)任狀，加強(qiáng)對照管員和駕駛員的安全教育，確保接送安全。
6、接送學(xué)生上下學(xué)車輛每天必須如實(shí)填寫《浠水縣中小學(xué)（幼兒園）接送學(xué)生車輛日常臺賬》，并交學(xué)校（幼兒園）存檔。
7、對中小學(xué)學(xué)生安全管理不到位，造成中小學(xué)生傷亡交通安全事故的學(xué)校實(shí)行一票否決，并追究學(xué)校責(zé)任人的責(zé)任。
總支書記簽字
校長簽字
__________年_____月_____日
冬季交通安全保證書篇八
為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國道路交通安全法》及其《實(shí)施條例》等安全相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，落實(shí)駕駛員交通安全責(zé)任，做好交通安全工作，保障人民生命、健康安全，依據(jù)特制定本責(zé)任書。
一、責(zé)任目標(biāo)：
堅(jiān)持“以人為本”、“安全第一預(yù)防為主”的理念和方針，實(shí)現(xiàn)零違章、零事故、零傷亡、零損失、零投訴的目標(biāo)，保障交通安全。
二、責(zé)任內(nèi)容：
1、嚴(yán)格遵守國家交通安全有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，自覺抵制“三違”，規(guī)范操作行為。
2、落實(shí)安全承諾，以身作則、率先垂范、安全帶頭，規(guī)范操作、做好交通安全工作；做到本人駕駛的車輛安全運(yùn)行無事故。
3、接受公安交通管理部門、運(yùn)管等安全監(jiān)督管理部門的監(jiān)督、管理，積極參加安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識，提高風(fēng)險控制和事故防范能力。
4、行車中做到互相幫助、互相監(jiān)督，杜絕疲勞駕駛、酒后駕駛、無證駕駛、超員超載和超速駕駛現(xiàn)象，對交通安全負(fù)連帶責(zé)任。
5、駕駛車輛中保持中速行駛，集中精力、注意觀察，絕不麻痹大意或持僥幸心理。與前車保持必要的安全距離，注意天氣和道路變化情況，善待行人與車輛，決不在不能保證安全或視線不良的情況下強(qiáng)行超越、盲目交會。夜間行車進(jìn)一步降低車速，注意觀察道路狀況，提高警惕，超前預(yù)防可能的突發(fā)異常情況，夜間會車路況不明時停車讓行。嚴(yán)格執(zhí)行公司“三停四查”規(guī)定，守法、文明、禮讓，安全駕駛。
6、妥善維護(hù)、保管并按規(guī)程操作、使用安全防護(hù)、防火、防凍、防滑設(shè)施，確保性能良好。
三、責(zé)任追究
對于違章行為及事故，嚴(yán)格按照道路交通安全規(guī)定嚴(yán)肅處理。
四、本責(zé)任書一式兩份，有效期自_____年12月28日至_____年12月31日，單位與駕駛員各執(zhí)一份。
單位（簽章）：_____
責(zé)任人（簽字）：_____
日期：_____
冬季交通安全保證書篇九
為進(jìn)一步明確學(xué)校、家庭對學(xué)生進(jìn)行交通安全教育和管理的責(zé)任，加強(qiáng)對學(xué)生的交通安全教育，增強(qiáng)“交通安全無小事”的意識，提高學(xué)生自救自護(hù)的能力，做到責(zé)任落實(shí)，確保交通安全。學(xué)校與家長簽訂本責(zé)任書。
1、了解本校學(xué)生上下學(xué)乘坐交通工具情況，掌握學(xué)校接送學(xué)生車輛的需求情況。
2、定期對學(xué)生進(jìn)行交通安全教育，教育中小學(xué)生堅(jiān)決不乘拼裝車、報廢車、農(nóng)用車、貨運(yùn)車等非法運(yùn)營車輛上下學(xué)，教育提醒步行和騎車上下學(xué)的中小學(xué)生遵守交通規(guī)則，主動安全避讓行駛車輛。
3、學(xué)校設(shè)專人負(fù)責(zé)接送學(xué)生車輛管理，建立接送學(xué)生車輛及駕駛?cè)税踩芾碇贫取?/p>
4、經(jīng)常提醒家長提高安全意識和監(jiān)護(hù)人責(zé)任意識，千萬不要租用不符合安全規(guī)定的車輛接送學(xué)生。
5、學(xué)校租用社會車輛時，必須經(jīng)教育主管部門或有關(guān)部門核準(zhǔn)，必須與車輛出租單位簽訂安全責(zé)任書，明確安全責(zé)任，嚴(yán)禁安全狀況達(dá)不到要求的車輛上路。配合公安機(jī)關(guān)交通管理部門定期對接送學(xué)生車輛所有人和駕駛?cè)诉M(jìn)行安全教育，增強(qiáng)其安全意識、責(zé)任意識和守法意識。
6、發(fā)現(xiàn)接送學(xué)生車輛交通違法行為、學(xué)生乘坐非法運(yùn)營車輛，要予以制止，及時告知學(xué)生家長，報告公安、交通運(yùn)輸、教育部門。
7、制定應(yīng)對極端天氣交通安全措施，防范冬季大霧、降雪及路面結(jié)冰對學(xué)生上下學(xué)交通安全的不利影響。必要時可采取停止接送或調(diào)整上課時間等安全措施。要明確駕駛?cè)藛T按照雨、雪、霧、冰凍天氣安全駕駛要求，使之時刻牢記安全第一，嚴(yán)禁超載、超速，確保交通安全。
1、教育孩子自覺遵守交通安全法規(guī)，上下學(xué)途中不得嬉戲打鬧，過馬路時要注意交通信號標(biāo)志，注意來往車輛，要靠右行走。家長要護(hù)送低年級學(xué)生上學(xué)、下學(xué)并做好與學(xué)校的交接工作。
2、教育孩子騎自行車上下學(xué)時要注意力集中，不得嬉笑、推扯、追逐、竟駛，不得雙手離把或者手中持物，機(jī)動車駛來時及早下車躲避。禁止12周歲以下的孩子騎自行車上下學(xué)。
3、家長對孩子所乘車輛是否加入保險、牌照是否真實(shí)有效、是否有資格接送學(xué)生等情況進(jìn)行了解核實(shí)，并要求車主嚴(yán)格辦理各種手續(xù)，不超載、超速和逆向行駛。
4、教育孩子不乘坐超速超載車、無牌無證車、拼裝車、報廢車、三輪車、農(nóng)用車和拖拉機(jī)等存在安全隱患的車輛。乘坐合格車輛時，家長要與車主簽訂安全責(zé)任書。
5、家長要積極向公安機(jī)關(guān)交通管理部門和交通部門舉報非法運(yùn)營接送學(xué)生的車輛。
6、家長在學(xué)校門口接送學(xué)生時，務(wù)必嚴(yán)格遵守公安交通管理部門和教育部門的管理規(guī)定，不要把自己駕駛的車輛停在學(xué)校門口或進(jìn)入校園內(nèi)，以免造成交通堵塞或引發(fā)交通事故。
本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校和家長各存一份。自簽訂之日起執(zhí)行。
學(xué)校：_____
班級：_____
班主任（簽名）：_____
學(xué)生家長（簽名）：_____
日期：_____
冬季交通安全保證書篇十
為確保學(xué)生上下學(xué)交通安全，使學(xué)生高高興興上學(xué)，平平安安回家，作為家長應(yīng)積極配合學(xué)校做好子女安全教育工作，真正擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)責(zé)任。我校地處村村通公路旁，車流量大，對學(xué)生上下學(xué)造成較大安全隱患。學(xué)校和家長應(yīng)共同教育學(xué)生遵守交通安全法規(guī)，增強(qiáng)孩子
交通安全意識、自我保護(hù)意識。做到責(zé)任到位，確保學(xué)生人身安全。特與家長簽訂如下交通安全責(zé)任書：
1、加強(qiáng)交通安全宣傳教育，引導(dǎo)學(xué)生遵守交通規(guī)則，不乘坐非法營運(yùn)及不符合要求的車輛；
2、教育、督促學(xué)生放學(xué)后按時回家。不準(zhǔn)在公路及兩旁玩耍、游戲、騎車、滑滑板等。
1、家長要認(rèn)真學(xué)習(xí)交通安全法規(guī)，教育孩子自覺遵守交通安全法規(guī)，上下學(xué)途中不得嬉戲打鬧，過馬路時要注意交通規(guī)則，注意來往車輛，要靠右行走。
2、家長要教育學(xué)生不乘坐超速超載車、拼裝車、報廢車、無牌無證車、三輪車、個人機(jī)動車、低速載貨汽車和拖拉機(jī)等存在安全隱患的車輛，提高學(xué)生交通安全意識和自我防護(hù)能力，有效防止交通事故的發(fā)生。
3、家長不得使用或租用拼裝車、報廢車、無牌無證車、三輪車、個人機(jī)動車、低速載貨汽車和拖拉機(jī)等存在安全隱患的黑車來接送學(xué)生；不得一車接送多名學(xué)生或順車接送他人孩子，以免造成事故給你帶來不必要的麻煩。
4、雨雪天和暴雨天家長要安全接送學(xué)生上下學(xué)；如當(dāng)天確實(shí)因天氣惡劣，家長可叫學(xué)生不到校上學(xué)，但應(yīng)及時電話告之班主任，并做好請假手續(xù)。
5、家長要教育學(xué)生按時上下學(xué)后按時回家。不得在公路及兩旁逗留、玩耍、嬉戲、追逐。
6、家長不要讓未滿12歲的子女在道路上騎自行車；不讓未滿16歲的孩子駕駛電動自行車上路行駛；更不允許孩子駕駛摩托車或其它機(jī)動車上路。
7、本責(zé)任書一式二份，家長認(rèn)真填寫有關(guān)事項(xiàng)后留學(xué)校統(tǒng)一存檔保存。
學(xué)生：_____
學(xué)生家長：_____
家長聯(lián)系電話：_____
學(xué)校（章）
校長（簽字）：_____
學(xué)生家長（簽字、手印）
_____年_____月_____日
